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불임의 자궁 인자
1. 자궁 인자의 중요성

자궁 인자는 수정난이 자궁내막에 착상을 허락하는 인자이므로 중요하다. 그런데 동물이나 사람에서 자궁내막은 수정난의 착상을 허락하는 시기가 일정하게 정해져 있다. 다시 말하면 일정한 시간대 내에서만 착상을 허용하고 그 이외의 시간대는 착상이 허용되지 않는다. 이와 같이 자궁내막이 배아의 착상을 허용하는 시간의 범위를 착상 시간대(implantation window)라고 부른다. 사람에서는 28일 주기를 갖는 여성에서 착상 시간대는 월경 제16일에서 월경 제19일 사이이다.

2. 착상의 준비 과정

수정난은 난관에서 2-3일 동안 성장을 한 다음 자궁강으로 이동한다(그림 28-1). 자궁 내에서 3일 정도 부유하면서 착상을 위한 준비 작업을 한 다음 착상을 시도한다. 수정난은 성공적인 착상을 위하여 다음과 물질을 분비한다.

  1. HCG를 분비하여 난소로 하여금 에스트로겐과 프로게스테론의 생성을 촉진 한다.

  2. 임신성 혈장단백질-A(pregnancy-associated plasma protein-A)을 생성한다.

  3. 임신성 자궁내막 단백질(pregnancy-associated endometrial protein)을 생성한다.

이러한 준비 작업이 끝나면 포배(blastocyt)는 투명대를 터뜨리고 투명대로부터 빠져 나온다. 이것을 부화(hatching)라고 부른다. 부화한 배아는 10-14 mm 두께를 갖고 있는 황체기 중기(midluteal phase)의 자궁내막 속으로 잠입함으로써 착상을 하게 된다.

수정난이 난관에서 자궁강으로 이용한다

그림 28-1. 수정난이 난관에서 자궁강으로 이용한다

3. 착상의 주요 과정

사람에서 포배는 다음과 같은 과정을 거치면서 착상을 한다(그림 28-2).

  1. 배향(Orientation)

  2. 접촉(Attacthment)

  3. 관입(intrusive invasion )

배향이란 포배가 착상 부위를 정하고 정열하는 것을 말한다. 사람에서는 주로 자궁의 상후벽을 향하여 배향한다.

접촉이란 포배와 자궁내막의 표피 세포가 직접적으로 접촉하는 것을 말한다. 다시 말하면 포배의 세포외 기질(extracellular matrix)과 자궁내막의 표피 세포의 세포외 기질이 서로 융합하는 과정을 말한다.

관입(그림 28-2, 28-3, 28-4)이란 포배가 자궁내막의 표피 세포들과 기질 세포들을 파괴하지 않고 세포와 세포 사이를 끼어 드는 식으로 자궁내막의 기질 층까지 유입하는 과정을 말한다.

배아의 착상 과정

그림 28-2. 배아의 착상 과정

착상시 관입 과정

그림 28-3. 착상시 관입 과정

관입의 시작

관입의 끝

그림 28-4. 관입의 시작(상)과 끝(하)

4. 불임을 일으키는 자궁 인자의 종류

불임을 일으키는 자궁 인자의 종류는 다음과 같다.

  1. 선천성 자궁 기형

  2. 자궁근종

  3. 자궁내막 유착증(uterine synechia, Asherman's syndrome)

  4. 자궁내막염: 우레아플라스마(ureaplasma), 클라미디아(chlamydia)에 의한 만성염증

5. 선천성 자궁 기형은 불임을 일으킬 수 있다

모든 자궁 기형이 불임을 일으키는 것은 아니고 다음과 같은 선천성 자궁 기형은 불임을 일으킬 수 있다.

  1. 자궁 무형성증(agenesis)

  2. 단각 자궁(unicornuate uterus)

  3. 중복 자궁(didelphic uterus)

  4. 쌍각 자궁(bicornuate uterus)

  5. 중격 자궁(septate uterus)

  6. 궁상 자궁(arcuate uterus)

  7. DES에 노출된 자궁

6. 자궁근종은 불임을 일으킬 수 있다

자궁근종이 있으면 무조건 불임을 일으키는 것은 아니고 다음과 같은 경우에는 불임을 일으킬 수 있다.

  1. 거대 자궁근종이 난관과 근접해 있으면 난관 폐쇄를 일으켜 불임을 일으킬 수 있다.

  2. 자궁경부에 발생한 자궁근종은 정자의 통과를 방해하여 불임을 일으킬 수 있다.

  3. 점막하 자궁근종은 수정난의 착상을 방해하여 불임을 일으킬 수 있다(그림 28-5, 28-6).

불임을 일으키는 점막하 자궁근종의 해부학적 소견

불임을 일으키는 점막하 자궁근종의 HSG 소견

그림 28-5. 불임을 일으키는 점막하 자궁근종의 해부학적 소견(상)과 HSG 소견(하)

불임을 일으키는 자궁근종의 초음파 소견(좌)과 내시경 소견(우)

그림 28-6. 불임을 일으키는 자궁근종의 초음파 소견(좌)과 내시경 소견(우)

7. 자궁내막 유착증은 불임을 일으킬 수 있다

자궁내막 유착증(uterine synechia)이란 다음과 같은 원인에 의하여 자궁내막의 일부 혹은 전부가 유착되는 질환을 말한다. 일명 아슈만 증후군(Asherman syndrome)이라고도 부른다(그림 28-7).

  1. 자연 유산, 계류 유산 또는 분만시 태반 잔류 등을 치료하기 위하여 과도한 자궁내막 소파수술을 한 경우

  2. 자궁근종이나 자궁 기형의 교정 수술한 경우

  3. 심한 결핵성 자궁내막염이 있는 경우

자궁내막 유착증의 증상은 유착의 정도와 부위에 따라서 다르며 가장 흔한 증상은 다음과 같다.

  1. 과소월경

  2. 무월경

  3. 임신이 잘 되지 않는다

  4. 임신이 되면 잘 유산된다

불임을 일으키는 자궁내막 유착증의 초음파 소견

불임을 일으키는 자궁내막 유착증의 HSG 소견

그림 28-7. 불임을 일으키는 자궁내막 유착증의 초음파 소견(상)과 HSG 소견(하)

8. 자궁내막염은 불임을 일으킬 수 있다

자궁내막에 우레아플라스마(ureaplasma) 혹은 클라미디아(chlamydia) 등에 의한 만성 염증이 있으면 불임을 일으킬 수 있다.

9. 자궁 인자를 진단하는 방법

불임을 일으키는 자궁 인자를 진단하는 방법은 다음과 같다.

  1. 자궁내막 조직 검사에 의하여 자궁내막의 만성 염증 유무를 진단한다.

  2. 자궁난관조영술(HSG)에 의하여 다음과 같은 자궁 인자의 유무를 의심한다.

    1. 자궁의 선천성 기형

    2. 자궁내막 유착증

    3. 자궁근종

    4. 내막폴립

  3. 위에서 말한 바와 같은 자궁난관조영술에 의하여 의심된 (a) 자궁의 선천성 기형, (b) 자궁내막 유착증, (c) 자궁근종, (d) 자궁내막 폴립 등은 자궁내시경(hysteroscopy)에 의하여 확진한다.

10. 자궁인자 검사에서 자궁내시경이 중요한 이유

HSG에서 자궁내막에 주입 결함(filling defect)이 보이는 경우 HSG만으로는 다음과 같은 질환을 감별할 수 없으므로 이를 감별하기 위하여 자궁내시경(그림 28-8)이 필요하다.

  1. 자궁내막 유착증

  2. 자궁내막 용종(endometrial polyp)(그림 28-9, 28-10)

  3. 점막하 자궁근종(submucosal myoma)

  4. 자궁내막암(endometrial cancer)

정상 자궁내시경 소견

그림 28-8. 정상 자궁내시경 소견

자궁내막 용종(polyp)의 육안적 소견

그림 28-9. 자궁내막 용종(polyp)의 육안적 소견

자궁내막 용종(polyp)의 자궁내시경 소견(좌)과 초음파 소견(우)

그림 28-10. 자궁내막 용종(polyp)의 자궁내시경 소견(좌)과 초음파 소견(우)

치 료

1. 선천성 자궁 기형의 치료

중격 자궁(Septate uterus)의 치료는 개복 수술하에서 존스(Jones) 술식 혹은 톰킨스(Tompkin) 술식에 의하여 치료할 수 있다. 최근에는 개복 수술을 하지 않고 자궁내시경(hysteroscope)를 이용한 치료도 가능하게 되었다.

쌍각 자궁(Bicornuate uterus)의 치료는 개복 수술하에서 스트라스만(Strasman) 술식에 의하여 양쪽 자궁각을 하나로 만들어 줄 수 있다.

2. 자궁근종의 치료

3cm 미만의 크기가 작은 점막하 근종은 자궁내시경을 이용하여 제거가 가능하다. 만약 자궁근종이 크면 GnRH 유사체 (agonist)를 수술전에 투여하여 근종의 크기를 줄인 다음 자궁내시경으로 절제한다. 이외에 임신을 방해하는 자궁근종이 있을 때 골반경을 이용하여 근종제거술 (myomectomy)을 한다(그림 28-11).

자궁근종의 자궁내시경에 의한 제거

그림 28-11. 자궁근종의 자궁내시경에 의한 제거

3. 자궁내막 유착증의 치료

자궁내시경으로 직접 보면서 자궁내막의 유착을 박리하는 것이 가장 확실한 치료법이다. 만약 자궁내막의 유착이 심한 경우에는 유착박리술 시행한 후 재유착을 방지하기위하여 다음과 같은 조치를 취하기도 한다.

  1. 자궁 내에 자궁내 피임장치를 삽입한다.

  2. 자궁 내에 소아용 폴리(Foley) 카테타를 삽입한다.

경우에 따라서는 자궁내막의 상피화(epidermization)를 촉진시키기 위하여 에스트로겐 및 프로게스틴을 2-3 주기 동안 투여하는 경우도 있다.

4. 자궁내막염의 치료

우레아플라스마(ureaplasma) 혹은 클라미다아(chlamydia)에 의한 만성 염증이 증명되면 독시사이클린(doxycycline)을 2 주간 투여한다.

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