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황체기 결함
1. 황체기 결함이란

황체기 결함이란 배란은 일어나기 때문에 황체는 형성되고 황체가 있기 때문에 황체에서 프로게스테론은 생성되지만 그 생성이 미약하여 자궁내막이 부실해지는 것을 황체기 결함이라고 부른다. 따라서 황체기 결함이 있으면 불임의 원인이 된다거나 습관성 유산의 원인이 된다고 하여 임상에서 주목을 받아 왔다.

2. 그러나 황체기 결함의 임상적 의의에 대해서는 논란이 많다

1949년 황체기 결함이란 이름으로 이 질환이 처음으로 보고되었을 당시에는 불임 및 습관성 유산의 중요한 원인이 된다고 하였다. 그러나 그 이후 본래의 중요성과는 달리 다음과 같은 보고들이 많이 발표되었다.

  1. 정상 여성에서도 30%에서는 간헐적으로 1회 정도의 황체기 결함이 나타난다.

  2. 황체기 결함을 가진 여성이라도 아기를 갖는데 전혀 문제가 없는 경우도 있다.

따라서 황체기 결함의 본래의 임상적 의미는 상당히 달라졌다고 생각되나 확실한 결론이 날 때까지 계속 지켜보아야 할 것으로 생각된다.

3. 황체기 결함의 발생 빈도

황체기 결함의 발생 빈도는 불임 환자의 3-4%에서 관찰되며 습관성 유산 환자의 5%에서 관찰된다. 기초체온을 측정하는 경우 황체기 단축(short luteal phase)을 보이는 환자에서 황체기 결함이 자주 관찰된다.

4. 황체기 결함의 원인

황체기 결함은 황체가 형성된 이후에 결함이 생기는 경우도 있지만 사실은 황체가 형성되기 이전인 난포 성장 과정중에 이미 결함이 생기는 경우가 더 많다. 황체기 결함의 원인을 월경 주기에 따라서 분류하면 다음과 같다.

  1. 월경 주기의 난포기에 원인이 있는 경우

    1. 난포기의 FSH가 감소할 때

    2. 난포기의 LH가 감소할 때

  2. 월경 주기의 배란기에 원인이 있는 경우

    1. 배란기의 LH 분비폭발(surge)이 미약할 때

    2. 배란기의 FSH 분비폭발이 미약할 때

  3. 월경 주기의 황체기에 원인이 있는 경우

    1. 황체기의 LH가 감소할 때

  4. 프로락틴의 분비가 증가할 때

5. 황체기 결함의 구체적인 원인

임상에서 흔히 볼 수 있는 황체기 결함의 구체적인 원인은 다음과 같다.

  1. 프로락틴과다혈증(hyperprolactinemia)

  2. 과격한 운동

  3. 체중 감소

  4. 난소의 노화

  5. 스트레스

  6. 난소의 병변

    1. 난소 종양

    2. 난소 염증

    3. 난소의 자궁내막증

  7. 특발성(idiopathic) 원인

위에서 보는 바와 같이 황체기 결함의 원인은 무월경의 원인과 동일하다. 따라서 동일한 원인 인자가 그 정도가 가장 가벼울 때 나타나는 것이 황체기 결함이고 다음은 무배란성 월경, 기능성 자궁출혈, 무월경의 순으로 나타난다.

6. 황체기 결함의 진단

황체기 결함의 표준 진단 방법은 자궁내막 생검(endometrial biopsy)을 연속 2회 실시하여 자궁내막 일정(endometrial dating)이 2일 이상 지연된 소견을 보일 때로 정의하였다. 그러나 다음과 같은 이유로 최근에는 자궁내막 생검에 의한 진단을 고집하지는 않는다.

  1. 자궁내막 일정을 정확하게 판독하는 것이 쉽지 않다. 즉, 동일 병리학자가 동일 표본을 가지고 진단했을 때 그 정확도는 불과 24%밖에 되지 않는다.

  2. 사람에서는 착상 시간대(implantation window)가 6일까지는 허용됨이 알려져 있기 때문에 사람에서 임신이 성립되기 위해서는 자궁내막과 배아의 비동시성(非同時性)은 크게 문제가 되지 않는다. 다시 말하면 황체기 결함에서 말하는 2일 이상의 비동시성은 큰 문제가 되지 않을 것이라는 의미이다.

7. 혈중 프로게스테론 측정에 의한 진단

황체기 결함이 있으면 황체에서 생성되는 프로게스테론이 정상보다 낮기 때문에 혈중 프로게스테론을 측정함으로서 황체기 결함을 진단하기도 한다.

일반적으로 월경 시작 7일 전에 측정한 혈중 프로게스테론 농도가 3-10ng/ml이면 황체기 결함으로 진단한다.

이론적으로는 정확한 진단을 위해서 매일 프로게스테론 농도를 측정하여 평균값을 구하는 것이 정확하겠으나 이는 실제로는 불가능하기 때문에 황체기 중기(midluteal phase)에 한 번의 측정으로 진단을 내리는 경우가 대부분이다.

최근에는 요 LH 분비폭발(surge) 검사를 사용할 수 있기 때문에 LH 분비폭발이 양성 반응을 보이고 7-10일 후에 혈중 프로게스테론을 측정하면 정확한 황체기 결함을 진단할 수 있다.

8. 기초체온에 의한 진단

황체기 결함 중에는 기초체온상에서 황체기가 짧게 나타나는 황체기 단축(short luteal phase)이라는 유형이 있다(그림 27-1). 이는 기초체온상에서 고온이 지속하는 기간이 11일보다 짧게 나타나는 경우로써 대체적으로 황체기 단축을 보이는 황체기 결함은 그렇지 않은 황체기 결함보다 그 병변이 심한 것으로 알려져 있다. 따라서 이런 유형의 황체기 결함을 진단하기 위해서는 기초체온이 좋은 진단 수단이 된다.

황체기 단축의 기초체온표

그림 27-1. 황체기 단축의 기초체온표

치 료

1. 황체기 결함의 원인에 따른 치료

황체기 결함은 그 원인이 월경 주기에 따라서 다르므로 치료에 있어서도 이 점을 고려하여야 한다.

황체기 결함의 원인이 난포기 중 FSH 감소 혹은 LH 감소인 경우에는 다음과 같이 치료한다.

  1. 클로미펜을 투여하여 배란유도를 한다.

  2. HMG/HCG를 투여하여 배란유도를 한다.

원인이 배란기의 FSH 분비폭발 미약 혹은 LH 분비폭발 미약인 경우에는 HCG를 사용하여 치료한다.

원인이 황체기의 LH 감소가 원인인 경우에는 프로게스테론을 투여하여 치료한다.

원인이 프로락틴과다인 경우에는 브로모크립틴을 이용하여 치료한다.

2. 황체기 결함의 치료시 참고 사황

프로락틴과다혈증이 원인인 경우는 1차적으로 브로모크립틴을 투여한다.

혈중 프로게스테론 농도가 낮으나 자궁내막 일정(endometrial dating) 검사가 지연 소견을 보이지 않으면 1차적으로 클로미펜을 투여하고 필요에 따라서 HMG/HCG 치료법으로 대치한다.

혈중 프로게스테론 농도도 낮고 자궁내막 일정 검사가 2일 이상 지연 소견을 보이면 1차적으로 클로미펜을 투여하고 필요에 따라서 HMG/HCG 치료법으로 대치한다.

혈중 프로게스테론 농도는 정상이고 자궁일정 검사만 2일 이상 지연 소견을 보이면 프로게스테론 보충요법을 한다.

3. 프로게스테론 보충요법

프로게스테론 보충요법은 배란 3일 후부터 시작하여 월경이 시작할 때까지 혹은 임신이 진단될 때까지 투여한다.

만약 임신이 되면 17-하이드록시프로게스테론 카프로에이트(17-hydroxyprogesterone caproate) 250mg을 임신 10주까지 매주 1회 주사한다.

프로게스테론 보충요법은 다음과 같이 여러 가지 방법으로 할 수 있다.

  1. 프로게스테론 25mg 질정을 1일 2회 삽입하는 방법

  2. 유성 프로게스테론 12.5 mg을 매일 근육 주사하는 방법

  3. 미세화 프로게스테론(micronized progesterone) 100 mg을 1일 4회 복용하는 방법

그러나 합성 프로게스틴 제제는 치료 효과의 신빙성이 없고 경우에 따라서는 황체융해(luteolysis)를 일으킬 수 있으므로 사용하지 말아야 한다.

4. 클로미펜에 의한 치료

대부분의 황체기 결함은 난포기 중의 FSH 및 LH의 감소가 원인이므로 클로미펜은 가장 우선적으로 사용되는 약제이다. 왜냐하면 클로미펜은 혈중 FSH 및 LH를 모두 증가시키는 작용이 있기 때문이다. 흔히 클로미펜 자체가 황체기 결함을 일으키는 것으로 알려져 있으나 이는 사실과 다르다.

많은 보고에 의하면 클로미펜 자체가 황체기 결함을 일으키는 것이 아니라 배후에 숨어 있는 내분비 이상이 있기 때문에 클로미펜을 사용하여도 황체기 결함이 교정되지 않고 나타나기 때문이다.

5. HCG에 의한 치료

황체에서 프로게스테론 생성을 촉진시키기 위하여 생체에서 프로게슨테론의 합성을 촉진하는 역할을 하는 LH와 동일한 작용을 하는 HCG를 투여하여 치료할 수 있다. 이때 HCG의 투여용량은 황체기 중 2000-3000 단위를 2일 간격으로 4회 근육 주사 한다. 그러나 황체기 결함 중에는 LH 수용체가 부족한 경우가 있어 HCG를 투여하여도 치료 효과가 나타나지 않는 경우도 있다.

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