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호르몬 피임법
1. 호르몬 피임제의 종류

호르몬 피임제는 다음과 같은 종류가 있다.

  1. 경구피임제

    1. 에스트로겐과 프로게스틴의 복합제

    2. 프로게스틴 단독 피임제

  2. 주사용 호르몬 피임제

  3. 피하이식 호르몬 피임제

2. 경구 피임제의 역사

오늘날 가장 널리 사용되고 있는 피임 방법 중의 하나인 경구 피임제는 1920년 오스트리아의 루드비히 하버란드(Ludwig Haberland)에 의해 개발되었다.

임상에 처음으로 사용되기 시작한 것은 1960년부터이며 이때부터 에스트로겐과 프로게스틴의 복합제로써 개발되어 지금까지 여러 단계를 거치면서 발전되어 왔다.

3. 복합형 경구 피임제

현재 사용되고 있는 경구 피임제는 1정 속에 합성 에스트로겐과 합성 프로게스틴의 두 가지 성분으로 구성되어 있는 복합제(combined type)이다.

과거에는 연속형(sequential type) 피임제라 하여 처음 2주 동안은 에스트로겐만 투여하고 다음 1주 동안은 에스트로겐과 프로게스틴을 같이 투여하는 제제가 있었으나 이 피임제는 자궁내막암을 유발하는 합병증 때문에 사용이 금지되었다.

4. 경구 피임제에 사용되는 에스트로겐 제제

경구 피임제에 사용되는 에스트겐은 자연형 에스트라디올(estradiol)이 가장 이상적이나 에스트라디올은 경구투여시 비활성화되기 때문에 사용할 수 없다. 따라서 다음과 같은 에스트로겐을 피임제에 사용하고 있다.

  1. 에스트라디올의 17번 탄소에 에칠기를 첨가한 에치닐 에스트라디올(ethinyl estradiol)

  2. 에치닐 에스트라디올의 3번 탄소에 메칠기를 첨가한 메스트라놀(mestranol)

경구 피임제에 사용되는 에스트로겐 함량은 경구 피임제의 심각한 부작용인 혈전증과 밀접한 관계가 있기 때문에 최소의 용량으로 피임효과를 얻을 수 있도록 개발되어 왔다.

경구 피임제가 처음 개발되었을 당시에는 피임제 1정당 에스트로겐의 용량이 100ug이었으나 다음과 같은 순으로 그 함량이 계속 줄었다.

  1. 80ug

  2. 50ug

  3. 35 ug내지 최저 20ug

이와 같이 에스트로겐의 용량이 1정당 20-35ug으로 적게 함유된 피임약을 저용량 경구 피임제(low-dose estrogen pill)라고 부른다.

5. 경구 피임제에 사용되는 프로게스틴 제제

복합 경구피임제에 사용되는 프로게스틴 제제는 테스토스테론의 일종인 에치스테론(ethisterone)의 19번 탄소를 제거한 놀에친드론(norethindrone)인데 이는 경구 복용이 가능하며 프로게스틴의 생리적 효과를 나타내기 때문에 피임제에 사용하게 되었다. 그 후 다음과 같은 다양한 종류의 합성 프로게스틴이 개발되어 피임제에 사용되고 있다.

  1. 놀에치노드렐(norethynodrel)

  2. 놀에친드론 아세테이트(norethindrone acetate)

  3. 에티노디올 디아세테이트(ethynodiol diacetate)

  4. 레보노게스트렐( levonogestrel)

  5. 놀에친드론 에난테이트(norethindrone enanthate)

6. 경구 피임제에 사용되는 ‘새로운 프로게스틴’ 제제

최근 "새로운 프로게스틴"이라 하여 다음과 같은 약제가 개발되어 임상에 사용되고 있다.

  1. 데소게스트렐(desogestrel)

  2. 게스토덴(gestodene)

  3. 놀게스틴메이트(norgestinmate)

새로운 프로게스틴 제제는 다음과 같은 장점이 있기 때문에 이들로 합성한 피임제는 우수한 피임제로서 주목을 받고 있다.

  1. 다른 합성 프로게스틴과는 달리 포도당에 대한 내성 효과와 인슐린에 대한 저항 증가가 없다.

  2. 성호르몬 결합 글로브린(SHBG)을 증가시키는 효과가 있어 유리 테스토스테론을 감소시킨다.

  3. HDL-콜레스테롤에 영향을 주지 않거나 오히려 증가시킨다.

7. 일상성(monophasic) 경구 피임제와 다상성(multiphasic) 경구 피임제

피임제가 처음 개발되었을 당시에는 일상성(monophasic)이었다. 일상성이란 피임약의 한달 처방이 21정인데 21정이 모두 동일한 용량의 에스트로겐과 프로게스틴으로 구성된 것을 말한다.

일상성 피임제의 피임효과는 그대로 유지하면서 부작용을 줄이기 위하여 다음 단계로 개발된 것이 이상성(biphasic) 피임제이다.

이상성이란 에스트로겐의 함량은 일정하게 하면서 프로게스틴의 함량은 첫 10정과 다음 11정이 다른 것을 말한다.

이상성 피임제를 다시 수정한 것이 삼상성(triphasic) 피임제인데 이는 에스트로겐용량과 프로게스틴의 용량을 세 종류로 만든 것이다. 즉 첫 7일, 두 번째 7일간 그리고 세 번째 7일간의 용량을 각각 다르게 만든 것이다.

그러나 삼상성(triphasic) 피임제가 저용량 피임제보다 뚜렷한 잇점이 있는 것은 아니다.

8. 경구 피임제의 작용 기전

경구 피임제는 다음과 같은 작용 기전에 의하여 피임 효과를 나타낸다.

  1. 피임제에 함유된 에스트로겐은 시상하부 및 뇌하수체에 작용하여 주로 FSH의 분비를 억제하고, 피임제에 함유된 프로게스틴은 주로 LH의 분비를 억제한다.

  2. 자궁내막의 선조직(gland)을 위축시키고 수정란의 착상을 방해한다.

  3. 자궁경관 점액의 점도를 높힘으로써 정자의 진입을 방해한다.

  4. 난관의 분비 기능과 연동운동을 저하시킨다.

9. 경구 피임제가 대사에 미치는 영향

경구 피임제는 다음과 같이 대사에 영향을 미칠 수 있다.

  1. 정맥 혈전증(venous thrombosis): 고용량의 경구피임제는 정맥 혈전증의 위험이 있었으나 저용량의 피임제는 혈전증을 증가시키지는 않는다.

  2. 심근 경색증(myocardial infarction): 고용량의 경구피임제는 심근 경색증의 위험이 있었으나 저용량의 피임제는 심근 경색증을 증가시키지는 않는다. 그러나 35세 이상의 여성이 흡연을 하는 경우에는 저용량의 피임제라도 심근 경색증을 일으킬 위험이 높아진다.

  3. 뇌혈관 질환(cerebrovascular disease): 고용량의 경구피임제는 뇌졸중의 위험이 있었으나 저용량의 피임제는 뇌졸중을 증가시키지는 않는다.

  4. 고혈압: 혈압이 약간 증가할 수 있지만 고혈압의 기준선(criteria)까지는 증가하지 않는다.

  5. 탄수화물 대사: 고용량의 경구피임제는 당뇨병을 일으킬 위험이 있었으나 저용량의 피임제는 당뇨병을 유발하지는 않는다. 그러나 당뇨병이 생긴 경우에는 혈전증의 위험이 증가하므로 다른 피입법을 사용하는 것이 좋다.

  6. 지질 대사: 고용량의 경구피임제는 지질 대사에 나쁜 영향을 미쳤으나 저용량에서는 영향을 미치지 않는다.

  7. 간 및 담낭 질환: 저용량 피임제는 담낭 질환을 증가시키지는 않으나 이미 가지고 있던 무증상의 질환을 증상이 나타나게 하는 수 있다. 그러나 간경화증이나 기왕의 간염을 악화시키지는 않는다.

  8. 그 밖의 작용: 고용량의 피임제는 소화 장애, 유방통, 체중 증가, 기미 등을 초래할 수 있으나 저용량으로는 매우 드믈다. 그러나 요로 감염, 자궁경부 염증, 바이러스 감염, 우울증 및 성욕의 변화 등은 다소 증가한다.

10. 경구 피임제와 종양과의 관계

경구 피임제의 사용에 의하여 종양의 발생빈도가 감소하는 것, 증가하는 것 그리고 변화가 없는 것 등이 있다. 경구피임제 사용에 의하여 발생 빈도가 감소하는 종양은 다음과 같다.

  1. 자궁내막암은 50% 감소한다(표 41-1).

  2. 난소암은 40% 감소한다(표 41-2).

표 41-1. Risk of Ovarian Cancer

Duration of OC Use Relative Risk 95% Confidence Inteval
None 1.0 (Referent)
Ever 0.6 0.4-0.9
<3 Mos. 1.0 0.5-1.9
3-11 Mos. 0.7 0.4-1.4
1-2 Yrs. 0.8 0.5-1.4
3-4 Yrs. 0.5 0.2-1.0
≥5 Yrs. 0.4 0.2-0.6
Time Since Last OC Use Relative Risk 95% Confidence Inteval
Never 1.0 (Referent)
Ever 0.6 0.4-0.8
≥10 Yrs. 0.5 0.3-0.9

표 41-2. Risk of Endometrial Cancer

Duration of OC Use Relative Risk 95% Confidence Inteval
Never 1.0 (Referent)
<1 Yr. 1.1 0.7-1.8
1-5 Yrs. 0.4 0.2-0.7
>5 Yrs. 0.6 0.4-0.9
Time Since Last OC Use Relative Risk 95% Confidence Inteval
Never 1.0 (Referent)
Ever 0.7 0.4-1.0
≥10 Yrs. 0.8 0.5-1.3

경구 피임제 사용에 의하여 발생 빈도에 변화가 없는 종양은 다음과 같다.

  1. 자궁경부암

  2. 흑색종

  3. 유방암

  4. 뇌하수체 종양

경구 피임제 사용에 의하여 발생 빈도가 약간 증가하는 종양은 다음과 같다.

  1. 간 선종(liver adenoma)

11. 경구 피임제 중단 후의 생식 능력

피임약을 중단하고 임신을 시도할 때 수태 능력의 회복이 다소 지연되는 수 있으나 불임을 일으키는 일은 없다. 피임제를 중단하고 임신이 되었을 때 유산율, 염색체 이상 및 태아 기형아 등에도 영향을 미치지 않는다.

12. 경구 피임제 중단 후 무월경과의 관계

경구피임제를 중단한 후 월경이 회복되지 않으면서 무월경이 지속되는 수 있는데 과거에는 이를 피임제가 원인이 된다고 생각하여 "피임제 후의 무월경(post-pill amenorrhea)"이라고 불렀다. 그러나 지금은 피임제 자체는 무월경을 일으키지 않는 것으로 판명되었다.

그러므로 피임제를 중단하고 12개월이 지났으나 월경이 회복되지 않으면 피임제에 의한 무월경으로 생각하지 말고 일반 무월경 환자와 동일한 수준에서 원인 규명을 하여야 한다.

13. 경구 피임제가 태아 및 수유에 미치는 영향

임신인 줄 모르고 경구 피임제를 계속 복용했을 경우 태아 기형아를 일으키는가에 대한 의문이 제기되었으나 현재 이 문제는 관계가 없는 것으로 알려지고 있다.

수유 중 피임약이 아기에 미치는 영향은 크게 문제가 없는 것으로 알려지고 있으나 만약 환자가 심리적으로 불안하다고 생각하면 프로게스틴 단독 피임제를 사용하면 된다.

14. 경구 피임제의 절대적 금기증

다음과 같은 경우에는 경구 피임제를 절대로 사용해서는 안 된다.

  1. 혈전증, 관상동맥 질환 및 뇌혈관 질환의 기왕력이 있는 경우

  2. 간기능이 심하게 저하된 경우

  3. 유방암이 있거나 혹은 의심이 되는 경우

  4. 진단되지 않은 자궁출혈이 있는 경우

  5. 임신중이거나 혹은 임신이 의심되는 경우

  6. 35세 이상의 흡연자

15. 경구 피임제의 상대적 금기증

다음과 같은 경우에는 경구 피임제를 사용할 수 있으나 만약 증상이 악화되면 사용을 중단하여야 한다.

  1. 편두통

  2. 고혈압

  3. 자궁근종

  4. 임신성 당뇨병의 기왕력

  5. 간질

  6. 겸상적혈구 질환(sickle cell disease)

  7. 담낭 질환

16. 경구 피임제의 부수적 이점

경구 피임제를 복용하면 피임 효과 이외에 다음과 같은 부수적인 잇점들이 있다.

  1. 골반 염증성 질환(PID)이 덜 발생한다.

  2. 자궁외 임신이 덜 발생한다.

  3. 자궁내막암, 난소암 등이 예방된다.

  4. 유방의 양성 질환이 예방된다.

  5. 월경과 관련된 여러 증상, 즉 월경통, 생리 불순, 월경전 증후군, 자궁내막증이 예방된다.

  6. 빈혈이 예방된다.

  7. 골다공증이 예방된다(골밀도가 증가한다).

  8. 류마티스성 관절염(rheumatoid arthritis)가 예방된다.

17. 경구 피임제의 부작용

경구 피임제의 부작용은 다음과 같다.

  1. 파탄성 자궁출혈(Breakthrough bleeding)

  2. 무월경

  3. 체중 증가와 여드름

  4. 편두통

18. 경구 피임제에 의한 파탄성 자궁출혈(breakthrough bleeding)에 대하여

경구 피임제를 복용 중 나타나는 출혈을 파탄성 자궁출혈이라고 부르는데 다음과 같이 치료한다.

파탄성 출혈은 피임제를 복용하고 첫 3개월 동안 주로 발생하는데 만약 그 양이 많지 않을 경우는 환자에게 일종의 적응 과정이라고 설명해 주는 것으로 충분하다.

그러나 3개월 이내라도 출혈의 양이 많거가 피임제 복용 후 수개월이 지났음에도 불구하고 출혈이 지속하는 경우에는 피임약 복용 중 출혈이 언제 출현하는가에 따라서 처치한다.

만약 피임제 복용 주기가 끝나기 직전에 출혈이 발생했다면 피임제를 중단하고 7일간 휴약한 후 다시 새로운 주기를 시작한다.

만약 피임제 복용 중간에 출혈이 있으면 피임제는 원래대로 복용하면서 결합형 에스트로겐(conjugated estrogen)인 프레마린 1.25 mg을 7일간 병용한다.

19. 기타 경구 피임제의 부작용에 대하여

피임약을 복용하는 여성의 약 1%에서는 피임약의 복용중에 무월경이 발생하는 수 있다. 비록 무월경이 생기더라도 나중에 약을 중단하면 월경이 회복되 므로 영구적인 무월경이 되는 것은 아니다. 따라서 무월경이 있더라도 피임을 원하는 기간만큼 계속 피임약을 복용할 수 있다.

과거 고용량의 피임제는 체중 증가와 여드름과 같은 부작용이 문제가 되었으나 저용량 피임제는 체중 증가와 여드름을 일으키지 않는다.

과거 고용량 피임제를 사용할 때는 편두통이 있으면 뇌졸중의 위험 신호로 생각하였으나 저용량의 경우는 편두통이 뇌졸중과는 관계된다고 생각할 필요는 없다. 그러나 일단 편두통이 발생한다면 주의있게 관찰할 필요는 있다.

20. 경구 피임제와 다른 약제와의 상호 작용

경구 피임제를 장기간 복용하는 경우 다른 약제를 투여하여야 하는 경우가 생기는데 이때 약제간의 상호작용을 이해하는 것이 중요하다.

다음과 같은 약제는 간의 대사작용을 촉진시켜 피임제의 에스트로겐 농도를 떨어뜨리는 결과가 되어 피임 효과를 감소시킨다.

  1. 리팜핀(rifampin)

  2. 페노발피탈(phenobarbital)

  3. 디란틴(dilantin)

반대로 다음과 같은 약제는 에스트로겐 농도를 증가시킨다.

  1. 암피실린(ampicillin)

  2. 테트라사이클린(tetracyclin)

  3. 설폰아마이드(sulfonamide)

이번에는 경구피임제가 다음 약제의 약효과를 감소시킬 수 있다.

  1. 아스피린(ASA)

  2. 몰핀

경구피임제가 다음 약제의 약효과를 증대시킬 수 있다.

  1. 디아제팜(diazepam)

  2. 카페인(caffein)

  3. 치오필린(theophylline)

  4. 사이크로스포린(cyclosporine)

21. 경구 피임제가 임상 검사에 미치는 영향

과거 고용량 피임제를 사용할 당시에는 피임제가 많은 임상 검사에 영향을 미쳤으나 저용량은 그 영향이 크지 않다.

다음은 경구 피임제에 의하여 검사치가 약간 감소한다.

  1. 혈당

  2. GOT

  3. 총 빌리루빈

  4. 알카리성 포스파타제

  5. 프로트롬빈시간(prothrombin time)

  6. T3 레진 섭취율(T3 resin uptake)

다음은 경구 피임제에 의하여 검사치가 약간 증가되는 것이다.

  1. 적혈구 침강계수(ESR)

  2. 총 철결합능(TIBC)

  3. T4

22. 경구 피임제를 복용하는 환자의 감시

저용량 경구 피임제는 일반 사람들이 생각하는 것보다 훨씬 안전한 약이므로 건강한 젊은 여성에서는 복용 시작 3개월 후에 부작용 평가를 위한 검진을 받고 그 후에는 1년에 한 번씩 혈압 및 체중 측정, 소변 검사, 자궁암 검사 등을 하면 된다. 그러나 다음과 같은 경우에는 시작전에 추가적인 검사를 하여야 한다.

  1. 35세 이상의 여성이나 혈관 질환(vascular disease)의 가족력이 있으면 지질 검사(lipid panel)를 시행한다.

  2. 당뇨병의 가족력이 있거나, 임신성 당뇨병의 기왕력이 있으면 경구 당부하검사(oral GTT)를 시행한다.

  3. 간질환의 기왕력이 있으면 간기능 검사를 시행한다.

23. 프로게스틴 단독 피임제(Minipill)

프로게스틴 단독 피임제(그림 41-1)는 프로게스틴만으로 된 피임제로써 피임 효과를 얻기 위해서는 휴약 기간이 없이 매일 복용해야 한다. 이 피임제는 혈관 합병증, 당뇨병, 심혈관 질환 등의 환자에게 사용할 수 있고 수유부에게도 사용할 수 있는 장점이 있다. 투여 방법은 월경 첫날부터 매일 정해진 시간에 복용하여야 한다. 만일 2일 이상 약을 복용하지 못하면 피임 효과를 기대할 수 없다. 이 피임제의 단점은 다음과 같다.

  1. 월경이 불규칙적인 짧은 주기(40%)로 나타나거나 혹은 무월경(20%)이 나타난다.

  2. 약제의 종류에 따라서는 여드름이 나타난다.

Minipill

그림 41-1. Minipill

24. 프로게스틴 단독 피임제의 작용 기전

프로게스틴 단독 피임제는 다음과 같은 기전에 의하여 피임 작용을 나타낸다.

  1. 프로게스틴에 의한 자궁내막의 위축

  2. 프로게스틴에 의한 자궁경관 점액의 점도 상승

이 피임제는 시상하부나 뇌하수체도 부분적으로 억제하나 일률적으로 억제하지는 않기 때문에 다음과 같은 다양한 월경 양상이 나타난다.

  1. 40%에서는 배란성 월경주기가 나타난다.

  2. 40%에서는 불규칙적인 짧은 주기가 나타난다.

  3. 20%에서는 무월경이 나타난다.

25. 주사용 호르몬 피임제

주사용 호르몬 피임제는 다음과 같은 두 가지가 있다.

  1. 데포-프로베라(Depo-provera 혹은 depo-medroxyprogesterone acetate)

  2. 놀에친드론 아세테이트(Norethindrone acetate)

26. 데포-프로베라(Depo-provera)에 의한 피임법

데포-프로베라는 3개월마다 150 mg을 근육 주사함으로써 장기간의 피임 효과를 얻는 방법인데 이 피임법의 장점은 다음과 같다.

  1. 한번 주사에 의하여 장기간 피임할 수 있다.

  2. 에스트로겐 금기증에도 사용할 수 있다.

  3. 완전한 무월경이 발생할 수 있으므로 혈액응고 장애 환자에게 사용할 수 있다.

  4. 자궁근종이 있는 사람에도 사용할 수 있다.

  5. 수유중에도 사용할 수 있다.

그러나 데포-프로베라는 다음과 같은 단점이 있어 임상에 사용하는데 문제가 있다.

  1. 불규칙적인 자궁출혈

  2. 유방통

  3. 체중 증가

  4. 우울증

  5. HDL-콜레스테롤의 감소와 LDL-콜레스테롤의 증가

27. 놀에친드론 아세테이트(Norethindrone acetate)에 의한 피임법

이 피임법은 놀에친드론 아세테이트(norethindrone acetate) 200 mg을 2개월마다 주사하는 방법으로 주로 유럽에서 사용되고 있는 피임법이다. 이 방법은 데포-프로베라보다 무월경의 빈도는 적으나 지질 대사에 대한 부작용은 보다 큰 것으로 알려지고 있다.

28. 피하이식 호르몬 피임제

피하이식 호르몬 피임제로써 놀프란트(Norplant)라는 방법이 있는데 이는 스테로이드가 함유된 실라스틱 관을 피하에 이식하는 방법이다(그림 41-2).

이때 길이 34mm, 직경 2.4mm으로 된 실라스틱 관을 6개를 이식하는데 각각의 실라스틱 관에는 36 mg의 레보놀게스트렐(levonorgestrel) 결정체가 들어 있어 총 216mg을 함유하고 있다.

이 장치의 시술은 10 게이지 트로카를 이용하여 상완 안쪽 피하에 삽입하며(그림 41-3) 제거시에는 지혈 감자를 이용하여 부위를 절개한 다음 제거한다.

대개 5년 동안 피임 효과가 있다.

놀프란트

그림 41-2. 놀프란트

놀프란트의 삽입

그림 41-3. 놀프란트의 삽입

29. 놀프란트(Norplant)의 작용 기전

놀프란트에 함유된 레보놀게스트렐(levonorgestrel)의 작용 기전은 다음과 같다.

  1. 시상하부 및 뇌하수체의 LH 분비폭발(surge)의 발생을 억제한다.

  2. 자궁경부 점액의 점도를 높힌다.

  3. 자궁내막을 위축시켜 착상을 억제한다.

30. 놀프란트의 장점

놀프란트는 다음과 같은 장점이 있다.

  1. 피임 효과가 좋다.

  2. 한번 사용으로 장기간 피임 효과가 지속된다(대개 5년).

  3. 제거에 의해 바로 임신이 가능하다.

  4. 에스트로겐에 대한 금기증이 있는 경우에도 사용할 수 있다.

  5. 수유중에도 사용할 수 있다.

31. 놀프란트의 단점

놀프란트은 다음과 같은 단점이 지적되고 있다.

  1. 사용자의 80%에서 자궁 부정출혈이 있다.

  2. 반드시 의사에 의해 시술하여야 하므로 비용이 많이 든다.

32. 놀프란트의 금기증

놀프란트는 다음과 같은 경우에는 사용할 수 없다.

  1. 혈전증

  2. 급성 간질환

  3. 양성 또는 악성 간종양

  4. 유방암을 앓고 있거나 의심되는 경우

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