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자궁내막증
1. 자궁내막증이란

자궁내막증이란 자궁내막의 선조직(gland)과 기질(stroma)이 자궁이 아닌 다른 부위에 부착하여 증식하면서 일으키는 병변이다.

2. 발생 빈도

자궁내막증의 발생 빈도는 전체 인구의 1-2%, 부인과 수술 환자의 25%, 불임 환자의 15-25%, 가임 여성의 10%로 알려지고 있다.

연령별 발생 빈도는 25-45세에서 75%로 가장 많고 그외 10대나 폐경후에도 생길 수 있다.

인종별 발생 빈도는 백인이나 흑인이 동양인보다 더 많이 발생하는 것으로 알려져 왔으나 최근 우리 나라 여성에서 매우 증가하는 추세에 있다.

3. 자궁내막증이 호발하는 부위

자궁내막증이 가장 빈발하는 부위는 골반 장기와 복막으로써 난소, 자궁천골 인대(uterosacral ligamet), 골반 복막, 난관, 다그라스와, S결장, 충수돌기, 방광 등이다(그림 39-1).

복강 이외에 자궁경부, 질, 회음절개 부위, 복벽의 수술창 부위에도 발생 할 수 있다.

그리고 제와, 신장, 폐, 늑막, 다리, 비점막 등과 같이 생식기와 거리가 먼 장기에서도 발생할 수 있다.

자궁내막증의 호발 부위

그림 39-1. 자궁내막증의 호발 부위

4. 자궁내막증의 발생 가설

자궁내막증의 발생에 관한 가설은 다음과 같이 여러 가지가 거론되고 있다.

  1. 자궁내막의 이식설

  2. 체강 상피(coelomic epithelium)의 화생설(metaplasia)

  3. 유도설(induction theory)

  4. 혈액 혹은 임파액을 통한 확산설

5. 자궁내막의 이식설

자궁내막의 이식설은 월경시 월경혈이 난관을 거쳐서 복강내로 역류한 다음 혈경혈에 들어 있던 자궁내막 조직이 복강 중에서도 가장 정체하기 쉬운 조직에 착상하여 발생한다는 가설이다. 이를 뒷받침하는 많은 보고가 있다.

6. 체강 상피의 화생설

체강 상피(coelomic epithelium)의 화생설(metaplasia)은 체강 상피가 자궁내막 조직으로 변형된다는 가설인데 이를 뒷받침하는 자료는 확실치 않다.

7. 유도설

유도설(induction theory)은 복막 세포 중에 존재하는 미분화 세포가 어떤 미지의 생화적 요인에 의하여 지속적으로 자극을 받아서 자궁내막으로 분화된다는 가설이다.

8. 혈액 혹은 임파액을 통한 확산설

혈액 혹은 임파액을 통한 확산설은 복강 이외의 비점막, 폐, 신장 등과 같은 장거리의 조직에 발생한 자궁내막증을 설명할 수 있는 가설로써 자궁내막 조직이 혈액이나 임파액을 통하여 먼 거리에 확산된 다음 침착한다는 가설이다.

9. 자궁내막증 발생의 기타 요인

자궁내막증을 일으키는 기타 요인으로 다음과 같은 것이 관여한다.

  1. 유전적 요인

  2. 면역학적 요인

  3. 에스트로겐 과다

어머니나 자매 중에서 자궁내막증의 가족력이 있을 때에 자궁내막증이 발생하는 빈도가 7배나 높은 것으로 알려지고 있어 유전적 요인이 관여하고 있음을 알 수 있다.

다음과 같은 사실에 의해서 자궁내막증은 면역학적 요인도 관여하고 있다고 생각한다.

  1. 자궁내막증은 전신 홍반성 낭창과 같은 자가면역 질환에서 호발한다.

  2. 자궁내막증은 HLA와 상관관계가 있다.

  3. 자궁내막증 환자는 자연살해 세포(NK cell)의 활성도가 감소되어 있다.

  4. 자궁내막증 환자는 대식세포의 활성도가 증가되어 있다.

자궁내막증식증은 에스트로겐 투여에 의하여 그 증식이 심해지며 따라서 자궁내막증은 에스트로겐 과다와 깊은 관계가 있다.

10. 자궁내막증 발생의 다중 요인

이상과 같이 자궁내막증의 발생 요인이 다양하다는 것은 어느 한 가지 요인이 작용하는 것이 아니라 여러 가지 요인이 복합적으로 작용할 가능성이 높음을 시사하는 것이다.

다시 말하면, 자궁내막 조직의 이식이 1차적 요인으로 작용하고 여기에 추가적으로 유전적 요소, 면역학적 요소 및 에스트로겐 과다 등이 복합적으로 작용할 때 자궁내막증이 발생하는 것으로 생각할 수 있다.

11. 자궁내막증의 병리 소견

자궁내막증을 현미경으로 보면 다음과 같은 소견을 볼 수 있다(39-2).

  1. 자궁내막 조직인 선조직(gland)과 기질을 볼 수 있는데 선조직보다는 기질이 보다 특징적인 양상을 나타낸다.

  2. 혈색소를 함유한 대식세포를 볼 수 있고 출혈 양상도 볼 수 있다.

  3. 정상 자궁내막 조직과는 달리 자궁내막증식증의 조직은 월경 주기에 따른 호르몬 변화를 발견할 수 없는 경우도 있다. 특히 기질을 더 많이 함유하고 있는 자궁내막증에서는 호르몬 반응을 거의 볼 수 없다.

  4. 환자의 약 30%에서는 자궁내막증이 있음에도 불구하고 현미경학적으로 자궁내막의 선조직이나 기질을 발견할 수 없는 경우도 있다.

자궁내막증의 조직 소견

그림 39-2. 자궁내막증의 조직 소견

12. 자궁내막증의 악성 변화

자궁내막증은 드물게는 악성으로 변할 수 있다. 자궁내막증이 악성으로 변할 때는 자궁내막 선극세포종(endometrial adenoacanthoma)으로 되는 경우가 가장 많다.

13. 자궁내막증은 진행성이다

자궁내막증은 다음과 같은 이유로 진행성이라고 생각하여야 한다.

  1. 자궁내막증을 치료하지 않고 6개월간 관찰하면 47%에서는 증상이 악화되고 30%에서는 증상이 호전되지만 복강경으로 관찰하면 병기의 호전은 발견할 수 없다.

  2. 많은 연구에 의하면 자궁내막증의 신생 병변과 함께 진행된 병변이 관찰된다고 보고하고 있다. 즉, 시간이 경과함에 따라 비전형적인 병변은 감소하고 전형적인 병변은 증가하는 것으로 알려져 있다.

14. 자궁내막증의 병기 분류

자궁내막증은 병변의 양상, 크기, 병변의 깊이, 자궁부속기의 유착 유무 및 더글라스와 폐쇄 정도 등에 따라서 병기를 나누고 있다(그림 39-3). 그 동안 여러 가지 방법으로 자궁내막증의 병기를 분류하는 방법을 고안하였으나 아직도 병기와 증상(통증, 불임 등)이 서로 일치하지 않는다는 미비점을 갖고 있다.

자궁내막증의 병기 분류

그림 39-3. 자궁내막증의 병기 분류

15. 자궁내막증의 증상

자궁내막증은 1/3에서는 무증상이다.

증상이 있는 경우에는 다음과 같은 3대 증상이라 불리는 증상이 나타나는데 이와 같은 3대 증상이 동시에 나타나는 경우도 40% 정도에 불과하다.

  1. 월경통

  2. 성교통

  3. 불임

자궁내막증은 흔히 병변의 심한 정도와 증상이 일치하지 않는다. 즉 병변이 경함에도 불구하고 증상이 심할 수도 있고 반대로 병변이 심한데도 불구하고 증상이 없을 수도 있다.

16. 자궁내막증에 나타나는 월경통

자궁내막증에서 월경통이 나타나는 이유는 골반 조직에 착상한 자궁내막 조직이 월경 주기에 일치하여 난소 호르몬에 반응하여 조직내로 출혈이 생기고 이 출혈이 자궁내막증 부위의 조직을 팽창시키고 또한 주위의 복막을 자극하기 때문이다.

자궁천골 인대(uterosacral ligament)나 혹은 직장질 중격(rectovaginal septum)에 자궁내막증이 있는 경우에는 월경통은 직장이나 천골쪽으로 방사한다.

17. 자궁내막증에 나타나는 성교통

자궁내막증에 의하여 자궁이 후굴된 채 고정되어 있거나 혹은 자궁천골 인대나 다그라스와(Douglas pouch)에 자궁내막증이 있으면 성교시 음경의 깊은 삽입에 의하여 통증이 발생할 수 있다.

18. 자궁내막증에 나타나는 불임

자궁내막증과 불임과의 관계는 그 동안 많은 논란의 대상이 되어 왔으나 오늘날 경증의 자궁내막증은 불임과 관계가 없다는 쪽으로 정리가 되었다. 그러나 중등도 이상의 병변시는 다음과 같은 이유로 불임을 일으킨다.

  1. 난소에 자궁내막증이 있는 경우 유착을 일으킴으로써 난자의 방출을 방해할 수 있다.

  2. 자궁내막증에 의하여 프로스타글란딘(PG)이 과다하게 생성되어 난관의 운동, 난포 형성 및 황체 형성을 방해할 수 있다.

  3. 대식세포의 활성이 증가하여 정자를 탐식하거나 배아에 좋지 않은 인터루킨 (interleukin-1)을 분비한다.

  4. 난포가 파열되지 않은 비파열 난포 황체화 증후군(luteinized unrupture follicular syndrome)을 일으킬 수 있다.

  5. 자궁내막증이 있으면 황체기 결함이 잘 생긴다.

19. 자궁내막증을 치료하지 않은 상태에서 임신이 되면

자궁내막증을 치료하지 않은 상태에서 임신이 되었을 때 자궁내막증은 다음과 같은 과정을 밟는다.

  1. 임신이 경과함에 따라 제1분기에는 병변이 약간 진행되었다가 그 후 호전되기도 하고 아무런 변화가 없는 경우도 있다.

  2. 그러나 확실한 것은 임신 제3분기와 분만 직후에는 병변이 탈락막화 (decidualization)에 의하여 호전된다.

20. 자궁내막증의 기타 증상

자궁내막증은 이상 말한 3대 증상 이외에도 다음과 같은 다양한 증상을 일으킬 수 있다.

  1. 병변이 대장이나 직장에 있으면 하복부 통증, 주기적 장출혈 및 장폐쇄 등을 일으킨다.

  2. 병변이 뇨관에 있으면 배뇨 장애와 주기적 통증을 일으킨다.

  3. 병변이 방광에 있으면 혈뇨(hematuria)를 일으킨다.

  4. 병변이 늑막에 있으면 혈흉(hematothorax)과 기흉(pneumothorax)을 일으킨다.

  5. 병변이 폐에 있으면 혈담(hemoptysis)을 일으킨다.

  6. 병변이 위(stomach)에 있으면 토혈(hematemesis)을 일으킨다.

  7. 병변이 수술 흔적에 있으면 그 부위에 주기적 통증과 종괴를 일으킨다.

21. 자궁내막증의 진찰 소견

자궁내막증은 다음과 같은 진찰 소견을 보인다.

  1. 자궁내막증이 있으면 유착이 잘 생기기 때문에 자궁은 후굴된 채 운동성이 없는 경우가 많다(그림 39-4).

  2. 난소에 자궁내막종(endometrioma)이 잘 발생하므로 난소는 종양으로 촉지된다(그림 39-5).

  3. 자궁천골 인대(utero-sacral ligaemt), 직장질 중격(recto-vaginal septum) 혹은 더글라스와(culdesac) 등에 자궁내막증이 잘 생기므로 이 부위에 결절 혹은 비후 등을 촉지할 수 있다.

  4. 질이나 자궁경부에 자궁내막증이 있으면 무색, 적색 혹은 청색의 낭종이나 결 절을 관찰할 수 있다.

정상 자궁 위치(상) 자궁내막증 환자의 후굴, 고정된 자궁 위치(하)

그림 39-4. 정상 자궁 위치(상) 자궁내막증 환자의 후굴, 고정된 자궁 위치(하)

양측 난소의 자궁내막종(화살표)

그림 39-5. 양측 난소의 자궁내막종(화살표)

22. 자궁내막증의 복강경 소견

자궁내막증은 복강경을 통해서 다음과 같은 소견을 볼 수 있다(그림 39-6).

  1. 자궁내막증은 흑색 병변으로 보인다. 이는 조직의 출혈과 혈색소의 축적에 기인한 것이다. 그러나 흑색 병변이 탈색되어 갈색 병변으로 보일 수도 있다.

    자궁내막증의 복강경 소견(화살표가 병변 부위)

    그림 39-6. 자궁내막증의 복강경 소견(화살표가 병변 부위)

  2. 흑색 병변 주위에 유착과 반흔을 볼 수 있다.

  3. 난소에 자궁내막증이 생기면 그 모양이 초코레트 색깔을 띄기 때문에 초코레트낭종(chocolate cyst)이라고 부른다. 그러나 초코레트 낭종이 보인다고 하여 모두 자궁내막종(endometrioma)이라고 할 수 없다. 왜냐하면 기능성 혈액낭종, 혈종, 확장된 혈관 등도 비슷한 소견을 보이기 때문이다.

  4. 때로는 적색 병변과 백색 병변을 보는 수 있는데 이들은 비전형적인 병변이다.

  5. 만약 복강경 검사시 자궁내막증에 의한 병변인지 아닌지 확실히 구별이 되지 않을 때 의심되는 병변에 열을 가하여 응고시키면 구별할 수 있다. 왜냐하면 자궁내막증은 열에 의하여 적색이나 갈색 반점이 흑색으로 변하기 때문이다. 이 검사를 열색반응 검사(thermocolor test)라고 부른다.

23. 미세 자궁내막증(microscopic endometriosis)이란

미세 자궁내막증이란 육안적으로는 정상으로 보이나 현미경하에서는 자궁내막의 조직과 기질이 관찰되는 경우를 말한다. 발생 빈도는 보고자에 따라 다는데 13-15%까지 보고되고 있다. 미세 자궁내막증의 임상적 의의에 대해서는 아직 논란 중에 있기 때문에 정확하게 말할 수 없으나 자궁내막증의 원인이 된다거나 재발의 원인이 된다고 주장하는 사람도 있다.

24. 자궁내막증의 진단

자궁내막증은 임상 증상, 진찰 소견 및 임상 검사 등에 의하여 다음과 같이 진단한다.

  1. 아무런 증상이 없을 수도 있으나 월경통, 성교통 및 불임 등이 있으면 자궁내막증을 의심해 보아야 한다.

  2. 진찰 소견상 제17항과 같은 소견이 있으면 자궁내막증을 의심할 수 있다.

  3. 혈중 CA125가 증가되어 있으면 자궁내막증을 의심할 수 있다.

이상과 같은 증상, 진찰 소견 혹은 검사 소견 등에서 자궁내막증이 의심되면 최종적으로 복강경을 통한 조직검사를 하여 자궁내막증을 확진한다.

현재까지는 자궁내막증의 최종 진단을 복강경이라는 다소 침습적 방법에 의존하고 있으나 비침습적 진단법이 개발되어 임상적으로 보다 쉽게 진단할 수 있는 방법이 요구되고 있는 실정이다.

25. 자궁내막증과 CA 125

자궁내막증이 있으면 혈중 CA 125가 증가하는 경우가 있어 이를 임상에 응용하고 있으나 자궁내막증의 진단에는 큰 역할을 하지 못하고 있는 실정이다. 그 이유는 다음과 같다.

  1. 혈청 CA 125는 난소암이나 자궁근종과 같은 다른 병변에서도 증가한다.

  2. 정상 여성의 월경 중에도 증가한다.

  3. 반대로 자궁내막증이 있으나 CA 125가 증가하지 않는 수도 있다.

현재 CA 125의 특이도는 80%, 예민도는 66% 정도로 알려져 있다.

그러나 치료후 재발의 지표로는 이용가치가 있다. 즉, 내과적 혹은 외과적 치료 후에 CA 125가 하강했던 사람이 다시 증가하면 재발하는 경우가 많기 때문에 이를 이용할 수 있다.

치 료

1. 치료 방법의 종류

자궁내막증의 치료는 다음과 같이 내과적 치료와 외과적 치료로 크게 두 가지로 나눈다.

  1. 내과적 치료: 자궁내막증의 근본 문제가 에스트로겐 과다에 있으므로 약물을 투여하여 에스트로겐을 감소시키는 치료이다.

  2. 외과적 치료

    1. 보존적 수술: 외과적 보존 수술은 병변이 가볍거나 임신을 원하는 경우에 병변 부위만 제거하는 수술을 말한다.

      1. 복강경을 통한 보존적 수술

      2. 개복수술을 통한 보존적 수술

    2. 근치적 수술: 외과적 근치 수술은 자궁내막증의 근본 문제가 월경의 복강내 역류에 있므로 자궁적출술을 통하여 월경의 역류를 방지하는 치료이다.

2. 자궁내막증의 내과적 치료

자궁내막증의 내과적 치료란 에스트로겐이 자궁내막증을 증식시키는 역할을 하기 때문에 에스트로겐을 억제하여 병변의 위축을 유도하고자 약물을 투여하는 방법이다. 따라서 약물 요법은 어디까지나 일시적 치료법이라고 생각하여야 한다.

3. 자궁내막증의 내과적 치료에 사용되는 약제

자궁내막증의 내과적 치료에 사용되는 약제는 다음과 같다.

  1. 경구 피임제

  2. 합성 프로게스틴

  3. 게스트리논(Gestrinone)

  4. 다나졸

  5. GnRH 유사체(agonist)

  6. 프로스타글란딘 생성효소 억제제

4. 경구 피임제를 사용한 치료

이 방법은 저용량 경구 피임제를 6-12개월간 지속적으로 투여함으로써 인위적으로 무월경과 자궁내막 조직의 탈락막화 (dedicualization)를 유도하는 방법이다. 소위 가임신(pseudopregnancy)을 유도하는 방법이다. 치료 후 60-95%에서 월경통 및 골반통이 완화되고 치료 후 50%의 임신율을 기대할 수 있다.

5. 합성 프로게스틴(progestin)을 사용한 치료

이 방법은 합성 프로게스틴을 투여하여 자궁내막 조직의 탈락막화와 위축을 유도하는 방법이다. 이때 사용되는 약제로는 다음과 같은 것이 있다.

  1. 메드록시프로게스테론 아세테이트(medroxyprogesterone acetate)가 가장 많이 사용되며 1일 30mg에서 시작하여 증량하면서 투여할 수 있다.

  2. 메게스트롤 아세테이트(megestrol aceate)는 1일 40mg을 투여한다.

  3. 디드로게스트론(dydrogestrone)은 1일 20-30mg을 투여한다.

  4. 리네스트레놀(lynestrenol)은 1일 10mg을 투여한다.

이 치료의 장점은 다음과 같다.

  1. 다나졸과 비슷할 정도의 효능이 있다.

  2. 비용이 저렴하다.

  3. 부작용이 적다.

약의 부작용으로는 체중 증가, 체액 저류, 자궁 부정출혈 및 우울증 등이 있다.

6. 게스트리논(Gestrinone)을 사용한 치료

게스트리논은 테스토스테론의 19번 탄소를 제거한 유도체로써 남성 호르몬의 성상, 비(非)프로게스테론의 성상, 비(非)에스트로겐의 성상 및 비(非)고나도트로핀의 성상을 지니고 있다.

이 제제는 다나졸과 매우 유사한 제제이지만 다나졸과 다른 점은 반감기가 28일로 길기 때문에 1주에 2회 복용이 가능하다는 점이다.

약의 부작용도 다나졸과 비슷하나 덜 심하다는 점이 다르며 오심, 근육 경련, 체중 증가, 여드름, 지루성 피부 등의 부작용이 있다.

7. 다나졸(Danazol)을 사용한 치료

다나졸은 1971년부터 1980년말까지 자궁내막증 치료에 사용되던 유일한 치료제이었으나 약의 부작용이 문제가 되어 지금은 그 전성기가 지나간 약제이다.

다나졸의 작용기전은 주로 GnRH 및 성선자극호르몬의 분비를 억제하고 난소에 직접적으로 작용하여 스테로이드의 합성을 억제하는데 있다.

따라서 다나졸을 투여하면 에스트로겐이 감소하여 자궁내막 조직이 위축되고 또한 무월경을 일으켜 월경혈의 복강내 역류를 막을 수 있다.

자궁내막증에 사용하는 다나졸의 표준용량은 1일 600mg이며 1일 400mg에서 시작하여 1일 800mg까지 사용할 수 있다.

다나졸은 또한 많은 면역학적 기능에 작용하여 자가면역 용혈성 빈혈, 전신 홍반성 낭창, 특발성 혈소판감소 자반증 등의 치료에도 사용된다.

8. 다나졸의 부작용

다나졸의 부작용은 다음과 같이 크게 세 가지로 나눌 수 있다.

  1. 테스토스테론의 증가에 의한 부작용

  2. 에스트로겐의 감소에 의한 부작용

  3. 동화작용(anabolic)에 기인한 부작용

테스토스테론 증가에 의한 부작용으로 여드름, 지루성 피부, 모발의 증가, 유방의 위축, 쉰 목소리 등을 들 수 있다.

에스토겐 감소에 의한 부작용으로 성욕의 감퇴, 위축성 질염, 안면 홍조 및 감정의 변화 등을 들 수 있다.

동화작용에 기인한 부작용으로 체중 증가, 체액 저류 등을 들 수 있다.

이상 열거한 부작용 중에서 가장 심각한 부작용은 다음과 같다.

  1. 환자의 60%에서 HDL-콜레스테롤이 감소 한다.

  2. 혈중 테스토스테론이 증가하여 영구적으로 목소리가 쉰다.

9. GnRH 유사체(agonist)를 사용한 치료

다나졸의 부작용 때문에 최근에는 GnRH 유사체가 자궁내막증의 제1 치료제로 등장하였다.

GnRH 유사체의 작용기전은 GnRH 수용체를 하향조절함으로써 성선자극호르몬의 분비를 억제시키고 나아가 난소에서 에스트로겐의 생성을 억제시켜 무월경을 일으킨다. 다시 말하면, GnRH 유사체는 에스트로겐 감소에 의하여 자궁내막 조직의 위축을 유도하고 무월경을 유도하여 월경혈의 역류을 방지하는 작용을 한다.

약의 부작용으로는 에스트로겐의 감소에 의한 부작용으로써 안면 홍조, 질 건조, 성욕 감퇴 및 골밀도의 소실 등을 들 수 있다.

10. GnRH 유사체 사용과 보강 처방(add-back regimen)

GnRH 유사체를 투여하면 에스트로겐이 폐경 수준으로 떨어져 갱년기 증상이 나타나기 때문에 이를 해결하기 GnRH 유사체와 동시에 에스트로겐을 보강하는 처방을 하는 경우가 있는데 이를 GnRH 유사체의 '보강 처방(add-back regimen)'이라고 부른다.

이때 사용되는 보강 처방의 치료 용량은 폐경시 치료와 동일하다. 즉 1일 프레마린(premarin) 0.625mg와 메드록시프로게스테론 아세테이트(MPA) 2.5mg을 투여한다.

이와 같은 보강 처방은 또한 GnRH 유사체를 6개월 이상 사용하여야 할 경우 골다공증을 예방하는 효과도 있어 유익하다.

11. 자궁내막증의 복강경 치료

중증의 환자는 개복수술을 해야 하지만 모든 자궁내막증 환자는 일단 복강경 치료를 시도하는 것이 원칙이다. 복강경을 통한 치료는 자궁내막증 조직을 수술 가위로 제거하거나 전기로 소작하거나 혹은 레이저로 증발시키며 또한 보이는 모든 유착을 박리한다.

난소에서 자궁내막종이 발견되면 일단 낭종의 내용물을 흡입한 다음 낭종의 피막을 완전히 제거하여야 한다. 만약 낭종의 피막이 남아 있게 되면 이를 철저히 소작하거나 증발시켜야 한다. 그렇지 않으면 이 남아 있는 피막에서 자궁내막증이 다시 재발할 수 있기 때문이다. 난소는 전체 조직의 10분의 1만 남아 있어도 정상 기능을 할 수 있으므로 향후 임신을 원하는 경우에는 가능한 난소 조직은 남겨 두어야 한다(그림 39-7).

골반경을 사용한 우측 자궁내막종의 제거

그림 39-7. 골반경을 사용한 우측 자궁내막종의 제거

12. 보존적 개복수술과 근치적 개복수술

보존적 개복수술이란 개복수술을 하되 향후 임신을 대비하여 자궁을 보존하면서 자궁내막증의 제거와 동시에 난관 및 난소의 유착을 철저히 제거하는 수술을 한다.

대개 제3기 및 제4기의 자궁내막증은 복강경 치료보다는 보존적 개복수술을 해야 하는 경우가 많다.

근치적 개복수술은 자궁내막증이 중증이고 더 이상 임신을 원하지 않는 경우, 자궁적출술과 동시에 양측 난소절제술을 시행하는 수술을 말한다. 수술을 보다 쉽게 하기 위하여 수술전 3개월간 내과적 치료를 선행하여 혈관형성을 줄이고 종양의 크기를 줄인 다음 수술에 임하는 수도 있다.

13. 근치적 수술 후 에스트로겐 보충요법

가임 여성에서 근치적 수술을 한 후 에스트로겐 보충요법을 할 수 있는가 하는 문제가 제기되는데 이 점에 대해서는 다음과 같이 정리할 수 있다.

  1. 자궁내막증의 수술 후 에스트로겐 보충요법은 큰 문제를 일으키지 않는다.

  2. 그러나 수술 후 3개월이 지나서 보충요법을 시작하는 것이 좋다. 왜냐하면 잔존할지도 모르는 자궁내막증이 재발할 수 있기 때문이다.

  3. 일반적으로는 자궁이 없는 환자의 에스트로겐 보충요법시에는 프로게스틴을 병 하지 않는 것이 원칙이지만 이 경우는 반드시 프로게스틴을 병합하여야 한다. 그 이유는 잔존할 수 있는 자궁내막증 조직에서 드물게는 자궁내막암이 발생할 수 있기 때문이다.

14. 치료 방법의 선택

이상에서 보는 바와 같이 자궁내막증의 치료에는 내과적 치료와 외과적 치료가 있고 외과적 치료에는 또 복강경을 통한 치료와 개복술을 통한 치료가 있으며 수술의 방법에도 보존적으로 하는 방법과 근치적으로 하는 방법 등이 있기 때문에 어떤 환자에 어떤 치료 방법을 선택하여야 하는가의 문제가 생긴다. 이때 치료 방법의 선택은 환자의 연령, 임신을 원하는가의 여부 및 증상의 경중에 따라 다르다.

예를 들면 증상이 가볍고 임신을 원하는 경우는 임신을 위한 치료를 먼저 할 수 있으나 아무리 임신을 원하더라도 증상이 심하면 증상에 대한 치료를 먼저 해야 한다.

15. 먼저 임신을 원하는 경우의 치료

임신을 해야 하고 자궁내막증이 경증인 경우는 다음과 같이 치료한다.

  1. 복강경 시술시에 병변을 전기소작한 후 6-12개월간 임신되기를 기대하면서 기다린다.

  2. 그래도 임신이 안 되면 GnRH 유사체를 사용하여 6개월간 치료한다.

임신을 해야 하고 병변이 중등도인 경우는 다음과 같이 치료한다.

  1. 복강경시 병소 제거 및 유착 박리 등에 의하여 철저한 병변을 제거한다.

  2. 복강경시술 후 6개월간 GnRH 유사체를 투여한다.

  3. 만약 복강경으로 유착 박리가 불가하면 개복수술을 하여 보존적 수술을 한다.

임신을 해야 하고 중증인 경우는 개복에 의하여 보존적 수술을 하고 수술후 필요에 따라 GnRH 유사체를 추가한다.

16. 자궁내막증과 보조생식술

최근 보조생식술이 발달함에 따라서 자궁내막증의 치료에 보조생식술이 많이 이용되고 있는 실정이다. 대체적으로 다음과 같은 기준을 가지고 보조생식술을 이용하고 있다.

경증 혹은 중등도의 자궁내막증 환자가 임신되지 않을 때 다음과 같은 치료를 한다.

  1. 과배란유도(COH)를 한 후 자궁내 인공수정(IUI)을 하는 방법

  2. 생식세포 난관이식(GIFT)을 하는 방법

  3. 체외수정 및 배아이식 (IVF-ET)을 하는 방법

중증의 환자가 임신되지 않으면 다음과 같은 방법으로 치료한다.

  1. 난관-난소의 심한 해부학적 장애를 보이는 경우에는 체외수정과 배아이식이 최선의 방법이다.

  2. 이때 체외수정을 시도하기 이전에 3개월 정도의 GnRH 유사체를 투여하는 것이 임신률을 증가시키는데 도움이 된다.

17. 임신을 원하지 않는 경우의 치료

임신을 원하지 않고 경증이거나 중등도이면 복강경 시술시에 병변을 전기소작한 후 재발을 방지하기 위하여 저용량 경구피임제를 투여하거나 GnRH 유사체를 투여한다.

임신을 원하지 않고 중등도이거나 중증인 경우는 다음과 같이 치료한다.

  1. 복강경 시술시 철저하게 병변을 제거한 다음 6개월간 GnRH 유사체를 투여한다.

  2. GnRH 유사체는 6개월밖에 투여할 수 없으므로 그 이후는 저용량 경구피임제를 투여한다.

  3. 만약 복강경 시술로 치료가 불가능할 정도이면 개복하여 근치적 수술을 시행한다.

18. 자궁내막증은 치료 후 재발을 잘 한다

자궁내막증은 치료 후 재발을 잘 하는데 그 이유는 다음과 같다.

  1. 수술 치료시 병변을 발견하지 못한 부위가 남아 있다가 재발할 수 있다.

  2. 수술 치료시 불완전한 치료를 하였다.

  3. 월경혈의 역류에 의하여 새로운 병변이 생긴다.

  4. 이상 열거한 치료법은 모두 자궁내막증의 발생 자체를 치료하는 것이 아니다.

19. 자궁내막증의 치료 후 재발율

자궁내막증의 치료 후 재발율은 매년 5-20%에 이르는 것으로 보고되고 있으며 5년 후에는 재발율이 40%에 이른다. 특히 병기가 높을수록 재발율이 높다. 즉 경증의 재발율은 37%이나 중증의 재발율은 74%에 이른다. 이러한 재발율은 치료한 약물의 종류에 따른 차이는 없기 때문에 어떠한 종류의 약제를 사용하더라도 재발 여부에 유념하여야 한다.

20. 자궁내막증의 재발을 예방하는 방법

월경이란 생리 현상은 오늘날 현대 여성에게만 나타나는 것이 아니고 과거의 여성들도 월경을 하였으나 과거의 우리 나라 여성에서는 자궁내막증이 거의 없었다.

그런데 우리 나라에서는 최근 20년 사이에 자궁내막증이 급격히 증가하였다. 그 이유는 어디에 있는가? 아마 가장 중요한 원인은 우리 나라가 잘 살게 되면서 지방과 육류를 많이 먹고 채식을 하지 않기 때문이라고 생각된다.

그러므로 자궁내막증의 예방이나 재발을 방지하는 유일한 방법은 식이 습관을 바꾸는 일이다. 즉, 지방과 육류를 필요 이상으로 섭취하지 말고 채소와 과일을 많이 섭취하여야 한다. 그렇지 않는 한 자궁내막증의 재발은 영원히 막을 수 없을 것이다.

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