Dr. CH_KIm Home
◀◀
        처음으로 ㅣ  병원 자료 ㅣ  의학 자료 ㅣ  태그 자료 ㅣ  일반 자료 ㅣ  음악 자료 ㅣ  일정표 |  북마크
의학 자료

CATEGORY
초음파 (29)
산과 (18)
불임, 피임 (27)
부인과 (32)
생식기 내분비학 (23)
상용약 약전 (24)
Lab (참고치) (9)
교육용 자료 (47)
의학 뉴스 (13)
비만 (5)
기능성 자궁출혈환자의 약물치료
I. 기능성 자궁출혈의 정의(definition of DUB)

기능성 자궁출혈 (dysfunctional uterine bleeding; DUB)이란 월경과 연관되어 장기간, 과량의 자궁출혈이 있으며, 국소적 병변 또는 내과적 질환, 임신등과의 관련성이 증명되지 않는 경우를 말한다.
기능성 자궁출혈(DUB)은 임상적으로는 불규칙 출혈(irregular bleeding) 또는 월경과다(menorrhagia)의 양상을 보이며 이에따른 빈혈, 피곤, 당혹감 등을 유발하게 된다. 이러한 기능성 자궁출혈(DUB)은 다시 무배란성 출혈(anovulatory DUB)과 배란성 출혈(ovulatory DUB)로 나눌수 있다.
한편 비정상 자궁출혈 (abnormal uterine bleeding)이라는 용어도 쓰이는데 이는 기질적 원인에 의한 자궁출혈 및 기능성 자궁출혈(DUB) 모두를 포함하는 것이다. 따라서 DUB의 진단은 비정상 자궁출혈환자에서 정밀한 진찰과 검사결과로 출혈의 기질적 원인들을 조사하여 가려낸 뒤, 특별한 원인이 발견되지 않는 경우에 내리게 되는 진단이다(diagnosis of exclusion).


II. 기능성 자궁출혈의 특징

기능성 자궁 출혈의 약 80-85%는 무배란성 출혈(anovulatory DUB)이고 15-20%는 배란성 출혈(ovulatory DUB)이다

A. 무배란성 출혈 (Anovulatory DUB)
기질적 원인이 발견되지 않아서 DUB로 생각되는 경우 그 가장 흔한 원인은 무배란(anovulation)으로 인한 출혈으로 생각되고 있다. 즉 전체 DUB환자의 약 80-85%는 무배란 때문이다. 이러한 환자에서의 출혈 양상은 일정한 주기가 없는 매우 불규칙적이고 다량의 출혈이다.
특히 초경초기의 1-2년과 폐경기 가까이에서는 무배란성 주기기 흔하고 이로 인한 무배란성 기능성 자궁출혈의 빈도가 높다. 전체 DUB환자의 연령별 분포를 보면 약 50%는 45세이상이고, 약 30%는 가임기, 20%정도는 사춘기이다.
무배란 환자의 경우 초기에는 무월경이 주된 임상증세이나, 낮고 지속적인 estrogen분비의 영향으로 자궁내막이 과도하게 자란 뒤에는 혈관이 많고 불안정한 자궁내막으로부터의 breakthrough bleeding에 의한 불규칙 출혈의 양상을 보이게 된다.

B. 배란성 출혈 (Ovulatory DUB)
한편 약 15-20%의 환자는 배란성 기능성 자궁출혈 (ovulatory DUB)인데 이의 원인으로는 자궁내막 혈관에서의 PGI2
(prostacyclin) 과 thromboxane농도의 불균형, 자궁내막에서의 PG F2α
와 PG E 농도의 불균형 등이 거론되고 있다. 배란성 출혈의 특징은 규칙적인 주기는 유지되는 월경과다(menorrhagia)이다. 이러한 배란성 기능성 출혈은 가임기(reproductive age group) 환자에서 발견되는 DUB의 대부분을 차지하는 것으로 알려져 있다.
이외 Halban's syndrome(prolonged life of corpus luteum)이나 Irregular endometrial shedding에 의한 출혈도 배란성 출혈에 속한다.

C. 나이에 따른 월경의 특징
DUB환자의 진단에 필요한 지식중의 하나가 여성의 일생동안 나이에 따른 월경의 정상적인 변화과정이다. 초경으로부터 폐경에 이르는 동안의 월경양상의 변화과정은 다음과 같이 요약될수 있다 (Table-1).

Table-1. Natural history of menstrual cycle
_______________________________________________________________
1. 초경 (Menarche)
2. 초기 1-년의 무배란기와 동반된 불규칙 월경
Initial anovulatory cycles, often irregular and sometimes heavy,
for 1 or up to 2 years after menarche

3. 규칙적인 배란기와 규칙적인 월경
Maturity of the pituitary/ovarian feedback control which then
maintains regular, ovulatory cycles

4. 수회의 임신에 따른 무배란/무월경기 (Repeated pregnancy)
5. 수유에 따른 무배란/무월경기 (Prolonged lactation)
6. 폐경전의 빈번한 월경기
Increased frequency of cycles in the premenopausal years
7 폐경직전의 불규칙 주기
Erratic cycles in the peri-menopausal years
8. 폐경 (Menopause)
_______________________________________________________________


III. 비정상 출혈의 원인(causes of abnormal bleeding)

비정상 출혈을 주소로 내원하는 부인과 환자의 경우, 그 원인으로는 (1) 외음부, 질, 자궁 등의 국소적인 기관의 기질적인 병변에 의한 것, (2) 내과적인 전신 질환에 의한 것, (3) 원인이 불명한 자궁출혈 (즉 기능성 자궁출혈)의 경우등으로 대별할수 있다.
따라서 (1)항과 (2)항의 원인들에 대한 조사가 먼저 충분하게 이루어져야 비로서 기능성 자궁출혈의 가능성을 생각해 볼수 있게 된다.
비정상 출혈의 기질적 원인(organic/local causes)으로는 다음과 같은 것들이 있다 (Table-2)


비정상 출혈의 원인은 환자의 나이에 따라 다르므로 환자를 진료할때에 나이를 먼저 고려하여야 한다. 환자를 나이에 따라 아동기, 사춘기, 가임기, 폐경기등으로 구분하면, 각 시기별로 출혈의 흔한 원인으로는 다음과 같은 것들이 있다 (Table-2)


즉, 사춘기와 폐경기에는 DUB로 인한 출혈이 많고, 가임기에는 기질적 병변에 의한 출혈이 대부분이다.

1. 아동기 (Prepubertal age group)에서의 원인

이 시기에는 출혈의 원인 병소가 자궁이 아닌 경우가 많으며, 외음부와 질부의 기질적 병변으로 인한 경우가 흔하다. 즉, DUB로 인한 출혈이 드물다.

1) Vulvovaginal and external lesions
vulvar irritation, urethral prolapse, condyloma, molluscum contagiosum등이 출혈의 원인 이 될수 있다.
2) Foreign body
냉이 주증상이나 출혈도 동반될수 있으며 가장 흔한 것은 화장지 조각이다. 이물질이 질 내에서 발견될 때에는 sexual abuse의 가능성도 염두에 두어야 한다.
3) Precocious puberty:
대개 이차성징(breast budding, pubic hair)이후에 출혈이 있으나, 이차성징없이 출혈이 먼저 되는 경우도 있다.
4) Trauma
straddle injury는 anterior vulvar area에 흔하고, penetrating injury(sexual abuse)는 foruchette, hymenal ring 손상이 잘 동반된다.
5) Tumor
드물지만 rhabdomyodsarcoma(sarcoma botryoides)로 인한 출혈이 있고, granulosa cell tumor의 약 5%는 아동기에 생겨서 pseudoprecocity의 원인이 된다.

2. 사춘기 (Adolescent age group)에서의 원인


이 시기에는 무배란성 기능성 출혈(anovulatory DUB)이 중요한 원인이며(약 75%), 혈액질환으로 인한 출혈도 이 시기에 가장 빈발하므로 이에 유의하여야 한다.

1) Physiologic anovulation (75%)
초경후 약 2년간은 대부분의 월경이 anovulatory cycles이므로 이에따른 불규칙 출혈, 대 량출혈이 흔하다. 또한 초경이 늦게 시작될수록 무배란 기간이 길다. PCO, ovarian hyperandrogenism, late-onset congenital adrenal hyperplasia도 사춘기에 생길수 있다.
2) Coagulopathy
응고장애로 인한 출혈은 사춘기 환자에서 그 빈도가 높아서, 사춘기 질출혈 환자의 약 20%정도가 이에 해당한다. 응고장애중 가장 흔한 것은 idiopathic thrombocytopenic purpura, 그다음이 von Willebrand's disease의 순서이다.
3) Pregnancy
abortion, ectopic pregnancy, molar pregnancy등과 연관된 출혈이 있을수 있다.
4) Exogenous hormone use
경구피임제 복용, 또는 이의 불규칙 복용으로 인한 출혈이 있을수 있다.
5) Infection
chlamydial cervicitis가 사춘기에 빈도가 가장 높으므로, 이로 인한 출혈도 고려해야 한다.
6) Systemic diseases
thyroid, hepatic disease에 의한 출혈도 있을 수 있다.
7) Obstructive genital anomalies
vaginal septum이 있고 이에 small opening이 있을 때 이를 통하여 계속적인 출혈 증상을 보일수 있다.

3. 가임기(Reproductive age group)에서의 원인

이 시기에는 기질적 병변에 의한 출혈이 많고, DUB라고 하여도 대부분이 ovulatory DUB이다. 따라서 기질적 원인을 조사하는 것이 이 시기에는 중요하다 (ex, hyperprolactinemia, PCO, hypothalamic anovulation, hyperandrogenism) .

1) Pregnancy
자궁외 임신이 불규칙 출혈의 원인으로 중요하다. 특히 40세 이후에는 피임에 소홀할 수 있고 임신의 가능성을 생각 못할 수 있다.
2) Exogenous hormone use
oral contraceptive의 첫 3개월동안에 breakthrough bleeding이 30-40%에서 동반된다.,
levonorgestrel (Norplant), DMPA 사용시 첫 1년간은 불규칙 출혈이 흔히 동반된다.
3) Endocrine causes
thyroid disease, DM과 동반되어 불규칙 출혈이 있을수 있다.
4) Cervical/uterine/ ovarian lesions
cervicitis, polyp, myoma, endometritis에 의한 불규칙 출혈이 흔하다. chlamydial cervicitis 에서는 postcoital bleeding이 흔하다. 난소의 granulosa cell tumor도 가임기에 불규칙 출혈을 유발할수 있다. 또한 endometriosis에 의한 출혈의 가능성도 조사하여야 한다.
5) Coagulopathies
혈액 질환에 의한 츨혈은 사춘기에 대개 발견되기 때문에 가임기가 되어서야 발견되는 경우는 적다, 그러나 alcoholism, chronic liver disease등이 원인이 될 수 있다.
6) Anovulation
이 시기에 무배란성 출혈의 빈도는 낮다.

4. 폐경기(Perimenopausal age group) 에서의 원인

이 시기의 출혈의 원인으로는 다시 무배란성 기능성 출혈이 흔하다.

1) Physiologic anovulation
폐경기가 다가오면 다시 무배란성 출혈의 빈도가 증가하여 이 연령군이 전체 DUB환자의 약 50%를 차지한다.
2) Fibroids, Cervical and endometrial polyps
3) Thyroid dysfunction

5. 폐경후기 (Postmenopausal age group)에서의 비정상 출혈원인

이 시기에서의 출혈은 악성종양의 가능성을 항상 생각하여야 한다.

1) Endometrial lesions, including cancer (30%)
2) Exogenous hormone use (30%)
최근에는 HRT에 의한 출혈의 빈도가 증가하고 있다.
3) Atrophic endometritis/vaginitis (30%)
아직도 폐경후 출혈의 많은 빈도를 차지하고 있다.
4) Other tumor-vulvar, vaginal, cervical origin
granulosa cell tumor, thecoma
fallopian tube carcinoma



IV. 비정상 출혈환자의 진료


A. 진찰의 원칙 및 필요한 검사
진찰의 첫 단계는 출혈이 자궁으로부터 있는 것인가를 확인하는 것이고, 둘째로는 환자의 배란상태를 검사하는 것이고, 셋째로는 기질적 원인을 찾아보는 것인다.
출혈의 원인이 자궁이 아니고 외음부, 질, 자궁경부, 요도 등인 경우가 있다 (Table-4)


월경과다를 호소하는 경우에는 객관적으로 월경량을 측정하기 곤란하므로 (월경과다≥80ml blood loss/cycle), 월경혈에 응고혈이 있는지, 월경기간이 1주일 이상인지, 혈액검사에서 철 결핍성 빈혈이 있는지를 조사한다.
그다음 단계는 출혈이 배란성인지 무배란성인지를 구별하는 것이다. 출혈이 규칙적이면서 premenstrual symptoms (breast tenderness, weight gain, emotional liability등)과 동반되고 월경통이 있으면 대개는 배란성이다. 한편 수개월간 무월경이 있다가 불규칙적인 출혈이 오래 지속되면 무배란성을 시사한다.
약제를 복용하고 있는 여부를 반드시 물어본다. 특히 steroids, estrogen, progesterone, oral contraceptives가 중요하고 현재 만성질환으로 약을 복용하고 있다면 이도 무배란성 출혈을 일으킬수 있다 (예, 고혈압, 만성 심부전, 간질환, 신장질환등).
만약 병력상 구분이 불분명하면 기초체온표를 작성하게 하거나 luteal phase라고 추정되는 시기를 선택하여 serum progesterone level을 측정해본다. 측정된 progesterone level이 10 nmol/L (or 5ng/mL)이상이면 배란으로 판정한다. 그리고 출혈초기에 endometrial biopsy를 하여 secretory change가 보이면 이는 배란의 확진에 도움이 된다.
환자진찰을 위한 아래의 guideline이 있으나 모든 것을 다 시행할 필요는 없고, 임상적 판단에 따라 적절히 선택하여 시행하도록 한다 (Table-5).


질경을 이용한 시진과 내진후에 진단에 가장 많이 이용되는 것이 자궁내막 조직검사와 초음파 검사, 자궁내시경 검사이다.
자궁내막 조직검사는 출혈 초기에 하는 것이 제일 좋고, 여의치 않으면 다음 예상출혈기 직전에 시행한다.
자궁내막 조직검사에서 secretory phase로 나와 배란이 있는 것으로 판단되면, 자궁내시경 검사 등을 추가하여 기질적 원인이 있는 지를 조사한다.

B. 환자 연령에 따른 진료

1. 아동 환자(Prepubertal age group)
(참고) Prepubertal Vulvovaginal and external lesions
causes Foreign body
Precocious puberty
Tumor

아동환자의 경우, 외음부의 시진, 질 내시경검사, 초음파 검사 등을 시행한다.
시진으로 불충분한 경우, 필요한 경우에는 전신마취 후에 질 내부를 검사하기도 한다. 이 시기에 초음파상 자궁의 정상적인 크기는 길이 2-3.5cm x 폭 0.5-1cm 정도이다.
일차적으로는 vulvovaginitis에 대한 치료를 해보고, 호전이 없으면 foreign body를 다시 한번 더 찾아보고, tumor가 의심될 때는 gynecologic oncologist에게 의뢰한다.

2. 사춘기 환자(Adolescent age group)
(참고)Adolescent Anovulation
causes Coagulopathy
Pregnancy
Exogeneous hormone use
이 시기에는 무배란성 출혈, 즉 anovulatory DUB가 중요한 원인이며, 혈액질환으로 인한 출혈도 이 시기에 많으므로 유의하여야 한다.
따라서 Pregnancy test, CBC, PT(prothrombin time), aPTT(activated partial thromboplastin time), BT(bleeding time), chlamydia test, culture for gonorrhea(성경험 있는 환자의 경우), TFT(thyroid function test) 등을 시행하고 필요하면 Pelvic sonography를 시행한다.

3. 가임기 환자(Reproductive age group)
(참고) ReproductivePregnancy
causes Exogeneous hormone use
cervical/uterine/ovarian lesion
Endocrine (thyroid dysfunction)

가임기 환자에서는 사춘기 환자에서와 마찬가지로 Pregnancy test, CBC, PT, aPTT, BT, chlamydia test, culture for gonorrhea, TFT등을 시행하고 필요하면 Pelvic sonography, Endometrial biopsy를 시행한다.
과거에 많이 시행한 D&C는 점차 endometrial biopsy로 대치되고 있는 경향이다.

4. 폐경기 환자(Peri-/Post-menopausal age group)
(참고) PerimenopausalAnovulation
causes Fibroids
Cervical and endometrial polyps
Thyroid dysfunction


(참고) Postmenopausal Endometrial lesions, including cancer
causes Exogeneous hormone use
Atrophic vaginitis
Other tumor-vulvar, vaginal, cervical

따라서 폐경이후의 환자에서는 Pap smear, Endometrial biopsy, pelvic Sono가 필요한 검사 항목이다. 특히 endometrial biopsy는 첫 방문시에 시행하는 것이 중요하다.


V. DUB의 치료

DUB의 치료목표는 급성출혈의 처치, 불규칙 출혈의 재발 방지, 자궁내막암의 예방등으로 요약될수 있다.
DUB로 인한 출혈의 치료는, 배란의 유무, 출혈의 정도, 임신의 필요성 여부, 환자의 나이등에 따라 각각 다르게 된다.
치료방법은 약물치료와 수술적 치료로 대별된다. 약물치료가 일차적인 선택이되며 대개의 경우 약물치료에 반응한다. 수술은 최종적으로 선택하게 된다. 따라서 약물치료에 대하여 자세히 알아 보기로 한다.

A. DUB환자의 약물치료

기능성 자궁출혈의 약물 치료에는 여러 종류의 약제가 사용된다 (Table-6). 일반적으로 무배란성 출혈(anovulatory DUB)에는 estrogen, progesterone, OC가 사용되고, 배란성 출혈(ovulatory DUB)에는 NSAID, OC, danazol, antifibrinolytic agent등이 사용된다.


 
1. 무배란성 DUB의 치료

1) 급성 출혈시의 치료
과량의 estrogen을 단기간 사용하여 지혈시키고 뒤이어 OC나 Progesterone을 사용하는 것이 기본적인 방법이다.
estrogen은 자궁내막을 증식시키고 fibrinogen 증가, platelet aggregation, capillary permeability의 감소 등을 유발하여 지혈작용을 한다. OC나 progesterone은 일단 성장된 자궁내막을 안정시키는 역할을 한다.
Severe bleeding의 경우: vital sign이 불안정하여 입원이 필요한 경우

방법 1:Premarine 25-40 mg IV x 4 times/24 hrs (또는 10mg/#4 PO /24 hrs) →
50μg OC (4T/day)로 7 일 또는 그이상 사용하여 자궁내막을 안정시킨후 →
withdrawal bleeding →
OC (1T/D x 21 days + free 7 days)로 3-6 cycles
방법 2: Premarine 25mg IV q 2-4 hr/24 hrs (또는 10mg/#4 PO /24 hs) →
Premarine 10mg/#4 PO x 21-25 days + MPA 10 mg PO x 10 days →
withdrawal bleeding →
OC or MPA/3 cycles

Moderate bleeding의 경우: Hb은 낮으나 vital sign으로보아 입원은 필요치 않은 경우

방법 1: OC 4T/day until bleeding stop + 1 wk →
OC 1T/day x 21 days (or MPA 10 mg x 10 days) →
withdrawal bleeding →
OC 1T/day/3 cycles (or MPA 10 mg x 10 days/ 3 cycles)
방법 2: OC 4T/day x 4-7 days →
withdrawal bleeding →
OC 1T/day/ 3-6 cycles
2) 불규칙 출혈에 대한 치료
출혈이 심하지 않거나 출혈기간이 오래되지 않은 경우에는 환자를 안심시키고 정기적 관찰하며 철분제제를 투여하며 관찰해 볼수 있다.
호르몬제제가 필요하다고 판단되면 대략 다음과 같이 치료한다.
a. 사춘기 anovulatory DUB환자의 경우:
* Dydrogesterone 20mg/day x 21 days (D5-D25)
* MPA 5-10 mg/day x 10 days/ every 1-2 months for 3-6 months
* OC를 3-6개월간 사용
사춘기에서 호르몬 제제는 통상 3-6개월간 사용한 뒤 중단하고 배란기능이 자연적으로 회복되었는지를 살핀다. Dydrogesterone은 비교적 약한 progesterone제제로서 배란억제 작용이 약하다. 따라서 사춘기 환자에 사용하기 적당하다.
b. 가임기 anovulatory DUB환자의 경우:
* MPA 10mg/day x 10-12 days/ every 1-2 months → ovulation induction
* OC → ovulation induction
c. 폐경기 anovulatory DUB환자의 경우:
* HRT (Premarine 1T/day x 25 days + MPA 10 mg/day x 10-12 days)
* low dose OC until menopause (risk factor가 없는 경우) → HRT
* MPA 10mg/day x 10-12 days until no withdrawal bleeding → HRT
폐경기에서는 출혈이 멈출때 까지는 progesterone을 사용하고 그후 HRT를 시행하는데, 자궁막 조직검사 결과 atrophic endometrium으로 판명되면 처음부터 HRT를 선택한다.
불규칙 출혈환자의 병력상, OC나 progesterone제제를 장기간 사용한 경력이 있는 경우, 또는 만성 불규칙 출혈로 인하여 자궁내막이 거의 없다고 판단될 ?에는 estrogen제제(EE2 10-20
μg or premarine 1.25-2.5mg/day)를 10일정도 먼저 사용해 본다.

2. 배란성 DUB의 치료

일반적으로 가임기여성(reproductive age group)에서의 기능성 자궁출혈은 대부분이 배란성으로 생각되고 있으며 임상적으로는 월경과다(menorrhagia)가 대부분이다.
이 환자군에서 progesterone제제의 사용은 별 효과가 없다. 발생기전으로서 prostaglandin의 불균형이 거론되고 있기 때문에 주로 사용되는 약은 OC, NSAID, Antifibrinolytic agent, Danazol, GnRH등이다.

배란성 월경과다에 대한 치료
1) Oral contraceptives
2) NSAID: antiprostaglandin agents

Mefenamic acid 500mg TID or QID
Ibuprofen 400 mg TID or QID
Meclofenamate sodium 100 mg TID
Naproxen sodium 275 mg QID or 500 mg BID
월경기간 동안만 사용하거나 월경 첫 3일간만 사용한다.
3) antifibrinolytic/hemostatic agents:
epsilon aminocarproic acid(EACA)
tranexamic acid(AMCA)
paraaminomethylbenzoic acid(PAMBA)
ethamsylate
Scandinavia에서는 20년 넘게 사용되어 오고 있는 약제가 tranexamic acid이다. 효과는 용량과 비례하기 때문에 3g/day에서 월경량이 35%감소, 6g/day에서 월경량 50%감소를 보인다. 그러나 혈전의 위험이 가장 큰 문제이다. 기타 부작용으로는 nausea, dizziness, diarrhea, headache등이다. Ethamsylate는 모세혈관을 튼튼하게 하고 혈소판의 접착력을 증가시켜 그 지혈 작용을 한다. 부작용이 거의 없는 것이 장점이다.
4) danazol
하루 200-400 mg PO의 용량을 12주 정도 사용한다. 이러한 저 용량에서는 배란억제 작용은 없이 자궁내막만 억제하는 효과가 있어 월경량을 60-80%정도 감소시킨다 (>200ml에서 <25ml로 낮춘다고 보고되고 있다). 더 낮은 용량에서는 효과가 없는 것으로 알려져 있다.
5) GnRH agonist
medical menopause를 통하여 월경량의 감소, 무월경을 일으키나 값이 비싸고 전신적인 부작용 때문에 일차적으로 사용하기는 곤란하다. Endometrial ablation 등의 시술전에 잠시 사용할수 있다.

DUB환자의 수술적 치료

1. 소파술 (D&C):
대량출혈시 가장 신속하게 지혈을 시키는 방법으로서 사용된다. 그러나 뒤이어 약물치료을 병행하지 않으면 출혈이 재발이 된다.

2. Endometrial ablation
자궁내시경을 통한 전기소작 또는 레이저 시술로서 자궁내막층을 모두 파괴하는 방법이다. 그러나 시술전 danazol (600-800 mg/day)등을 2달간 투여하여 자궁내막을 얇게 만드는 것과, 조직검사를 통하여 내막종양의 존재 유무를 꼭 확인하는 것이 중요하다. 수술당일에는 MPA 150 mg IM을 시행하여 자궁내막 생성을 억제하고 자궁강의 유착을 조장한다.

3. Hysterectomy
모든 치료에도 불구하고 반응이 없는 경우에 선택하게 되는 최후의 방법이다.
  목록보기

  Editor | 산과계산기 |영어회화 관리자 | 주소록 | 웹하드  
Copyright 2003-2016 drchkim.com All rights reserved.