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무월경의 분류
1. 무월경이란

무월경에는 다음과 같은 두 종류가 있다.

  1. 원발성(일명 1차성) 무월경: 나이가 만 16세가 되었으나 아직 초경이 없는 경우를 말한다.

  2. 속발성(일명 2차성) 무월경: 월경이 있었던 여성에서 6개월 이상 월경이 없는 경우를 말한다.

무월경은 하나의 진단명이 아니라 단지 증상일 뿐이라는 점에 유의해야 한다.

2. 무월경의 임상적 중요성

무월경은 전체 여성의 약 3.3% 그리고 외래환자의 약 5%에서 볼 수 있는 비교적 드문 증상이지만 다음과 같은 이유 때문에 임상적으로 중요시되고 있다.

  1. 뇌하수체 종양, 난소 종양 및 부신 종양 등이 무월경의 원인인 경우에는 생명을 위협하는 수 있다.

  2. 무월경 환자중 프로게스테론의 분비는 없이 에스트로겐만 지속적으로 분비되는 경우가 있는데 이때는 자궁내막암 혹은 유방암의 위험이 높다.

  3. 무월경 환자중에는 에스트로겐 결핍증을 보이는 경우가 있는데 이때는 심-혈관질환 및 골다공증의 위험이 높다.

  4. 간 질환, 신장 질환, 당뇨병 및 갑상선 질환 등이 무월경의 원인인 경우에는 즉시 치료를 해야 한다.

  5. 임신을 원하는 경우에는 적절한 배란유도를 하여야 한다.

3. 정상 경월의 기전

비정상을 이해하기 위해서는 정상 월경 기전을 이해하여야 한다. 정상 월경은 그림 12-1에서 보는 바와 같이 중추신경계, 시상하부, 뇌하수체, 난소 및 자궁 등이 하나의 연결고리를 형성하고 밀접한 상호관계에 의하여 기능을 유지하며 이로 인하여 자궁내막이 에스트로겐과 프로게스테론의 영향으로 증식하게 되고 임신이 안 되면 이들 호르몬의 소퇴에 의하여 자궁내막이 탈락됨과 동시에 출혈하게 되는 것이다.

정상 월경의 기전

그림 12-1. 정상 월경의 기전

4. 무월경의 발생 유형

무월경은 위에서 설명한 중추신경계, 시상하부, 뇌하수체, 난소 그리고 자궁 중 어느 부위에서 이상이 발생하면 무월경이 생길 수 있다. 예를 들면 다음과 같다.

만약 자궁내막이 있어도 에스트로겐 및 프로겐스테론에 반응할 수 없거나 혹은 선천적 무자궁증과 같이 자궁내막 뿐만 아니라 자궁도 없는 경우에는 월경이 있을 수 없다.

또한 자궁내막은 에스트로겐 및 프로게스테론에 잘 반응한다고 하더라도 자궁경부가 폐쇄되었거나(cervical stenosis), 질횡경막(transverse vaginal septum)이 있거나 혹은 폐쇄 처녀막(imperforate hymen) 등이 있으면 월경이 있을 수 없다. 이와 같이 자궁의 이상 혹은 월경 유출로(out-flow)의 폐쇄에 의하여 무월경이 생기는 경우를 말단생식기 결함(end-organ defect) 이라고 부른다.

난소에서 에스트로겐과 프로게스테론을 생성하여야 자궁내막을 자극할 수 있는데, 만약 난소에 이상이 있으면 이들 호르몬을 생성할 수 없어 무월경이 생길 수 있다. 이와 같이 난소에 이상이 있어 무월경이 생길 때 이것을 난소기능정지(ovarian failure) 라고 부른다.

난소가 에스트로겐과 프로게스테론을 생성하려면 뇌하수체에서 FSH 및 LH가 정상으로 분비되어야 하는데, 만약 이들 FSH 및 LH의 분비에 이상이 있으면 무월경이 생길 수 있다. 이와 같이 뇌하수체의 이상에 의하여 무월경이 생기는 경우, 그 정도가 가벼워 프로게스테론 소퇴성검사에서 양성으로 반응하면 뇌하수체 기능부전(pituitary dysfunction)이라고 부르고, 그 정도가 심하여 프로게스테론 소퇴성검사에서 음성으로 반응하면 뇌하수체 기능정지(pituitary failure)라고 부른다.

뇌하수체가 정상적으로 FSH 및 LH를 분비하려면 시상하부에서 정상적인 GnRH가 분비되어야 하는데, 만약 GnRH의 분비에 이상이 있으면 무월경이 생길 수 있다. 이와 같이 시상하부의 이상에 의하여 무월경이 생기는 경우, 그 정도가 가벼워 프로게스테론 소퇴성검사에서 양성으로 반응하면 시상하부 기능부전(hypothalamic dysfunction)이라고 부르고, 그 정도가 심하여 프로게스테론 소퇴성검사에서 음성으로 반응하면 시상하부 기능정지(hypothalamic failure)라고 부른다.

5. 기능부전(dysfunction)과 기능정지(failure)의 차이점

흔히 임상적으로 시상하부 기능부전(hypothalamic dysfunction)과 뇌하수체 기능부전 (pituitary dysfunction)을 한데 합쳐서 시상하부-뇌하수체 기능부전(hypothalamo- pituitary dysfunction)이라고 부른다. 왜냐하면 임상적으로 시상하부의 이상과 뇌하수체의 이상을 구분하는 것은 큰 의미가 없기 때문이다.

그리고 시상하부 기능정지(hypothalamic failure)와 뇌하수체 기능정지(pituitary failure)를 한데 합쳐서 시상하부-뇌하수체 기능정지(hypothalamo-pituitary failure)라고 부른다.

그런데 기능부전과 기능정지는 상당한 차이가 있음을 유의해야 한다. 왜냐하면 시상하부-뇌하수체 기능부전은 시상하부 및 뇌하수체가 그래도 어느 정도는 GnRH, FSH 및 LH를 분비하기 때문에 난소에서 상당량의 에스트로겐(대개 혈중 농도 40 ng/ml 이상)을 생성하고 있기 때문이다.

이에 비하여 시상하부-뇌하수체 기능정지는 시상하부 및 뇌하수체에서 GnRH, FSH 및 LH의 분비가 매우 미약하여 난소에서의 에스트로겐 생성이 극히 미약한 상태를 말한다.

6. 무월경의 WHO 분류

WHO의 무월경 분류법은 다음과 같다.

  1. 제1군(Group 1): 시상하부-뇌하수체 기능정지(H-P failure)

  2. 제2군(Group 2): 시상하부-뇌하수체 기능부전(H-P dysfunction)

  3. 제3군(Group 3): 난소 기능정지(ovarian failure)

7. 시상하부에서 무월경을 일으키는 원인

다음과 같은 시상하부의 병변은 무월경을 일으킨다.

  1. 스트레스

  2. 영양성 원인

  3. 되먹임(feedback) 이상

  4. 의인성(iatrogenic) 원인

  5. 칼만(Kallmann) 증후군

  6. GnRH 합성 부적합

  7. GnRH 분비 부적합

  8. 신경전달물질의 결여

  9. 선천성 해부학적 기형

8. 뇌하수체에서 무월경을 일으키는 원인

다음과 같은 뇌하수체전엽의 병변은 무월경을 일으킨다.

  1. 시한(Sheehan) 증후군

  2. 성선자극호르몬(gonadotropin) 결핍증

  3. 선천적 결손

  4. 혐색소성선종(chromophobe adenoma)

  5. 두 개인두종(craniopharyngioma)

9. 난소에서 무월경을 일으키는 원인

다음과 같은 난소의 병변은 무월경을 일으킨다.

  1. 선천적 결손

    1. 성선 형성부전증

    2. 반음양

    3. 고환여성화 증후군

    4. 45,X(터너 증후군)

    5. X-염색체 이상(단완 또는 장완결손)

    6. 염색체 모자익(X/XX, X/XX/XXX)

    7. 순수 성선 형성부전증

    8. 17α-수산화효소 결핍증

  2. 조기 폐경

  3. 난소의 파괴성 병변

  4. 불감성난소 증후군(Savage 증후군)

  5. 난소종양

10. 말단 생식기에서 무월경을 일으키는 원인

다음과 같은 말단생식기의 병변은 무월경을 일으킨다.

  1. 선천성 질-자궁 결여

  2. 뮬러관 기형(폐쇄 처녀막, 질횡경막, 질폐쇄 등)

  3. 자궁내막 유착증(Asherman 증후군)

  4. 고환여성화(testicular feminization) 증후군

11. 생리적 무월경

병적이 아니고 생리적 현상으로 무월경을 일으키는 경우를 생리적 무월경이라고 부른다. 그 원인은 다음과 같다.

  1. 사춘기 이전

  2. 임신중

  3. 산욕기

  4. 폐경 이후

12. 무월경 진단에 도움이 되는 병력

무월경 진단을 위해서는 다음과 요령으로 병력을 청취한다.

  1. 사춘기 지연의 가족력이 있으면 사춘기 지연에 의한 무월경을 의심한다.

  2. 후각의 이상이 있으면 칼만(Kallmann) 증후군을 의심한다.

  3. 두통, 시각 장애, 요붕증 등과 같은 증상이 있으면 중추신경계 질환을 의심한다.

  4. 루증이 있으면 유즙분비호르몬 분비 종양을 의심한다.

  5. 의도적인 식이 기피를 보이면 신경성 무식욕증(anorexia nervosa)을 의심한다.

  6. 뇌염, 뇌막염의 기왕력이 있으면 중추신경계 이상에 의한 무월경을 의심한다.

  7. 두부 외상이나 일산화탄소 중독증의 기왕력이 있으면 중추신경계 이상에 의한 무월경을 의심한다.

  8. 심리적 스트레스가 심하면 시상하부 이상에 의한 무월경을 의심한다.

  9. 방사선 치료 혹은 항암제 치료의 기왕력이 있으면 난소의 기능정지를 의심한다.

  10. 만성 질환, 전신적 질환, 내분비 질환 등이 있으면 이들 질환에 의한 무월경을 의심한다.

13. 무월경 진단에 도움이 되는 진찰 소견

무월경을 진단하기 위해서는 다음과 같은 진찰 소견을 자세히 관찰하여야 한다.

  1. 2차 성징의 발달 정도

  2. 유루증의 유무

  3. 다모증의 유무

  4. 골반 질환의 유무

  5. 생식기 기형의 유무

  6. 신장 왜소의 유무

  7. 체중의 과소 혹은 과중

14. 무월경의 단계적 진단법

무월경의 원인은 매우 다양하므로 그 원인을 진단하고자 할 때는 체계화된 흐름표를 이용하는 것이 진단의 지름길이 된다. 흔히 임상에서는 다음과 같은 흐름표를 많이 사용한다(그림 12-2).

  1. 원발성 무월경과 속발성 무월경을 각각으로 나누어서 흐름표를 만들기도 하지만 각각으로 나누지 않고 하나로 묶어서 취급하는 경우도 많다.

  2. 결혼한 모든 무월경 환자는 요중 혹은 혈중 HCG검사를 하여 먼저 임신을 배제 하여야 한다.

  3. 임신이 아니면 혈중 프로락틴을 측정하여 25ng/ml을 기준으로 그 이상인 부류와 그 이하인 부류로 나눈다.

  4. 혈중 프로락틴치가 25ng/ml 이상이면 프로락틴과다혈증(hyperprolactinemia)으로 분류한다.

  5. 혈중 프로락틴치가 정상(25ng/ml 미만)이면 혈중 TSH검사와 프로게스테론 소퇴 성검사를 실시한다.

  6. 이상 두가지 검사에서 TSH가 높으면 갑상선기능저하증(hypothyroidism)으로 의심하고 필요한 검사를 추가한다.

  7. 프로게스테론 소퇴성검사가 양성이고 TSH도 정상이면 시상하부-뇌하수체 기능부전(hypothalamo-pituitary dysfunction) 으로 분류한다.

  8. 프로게스테론 소퇴성검사가 음성이면 에스트로겐-프로게스테론 소퇴성검사(estrogen-progesterone withdrawasl test)를 실시한다.

  9. 에스트로겐-프로게스테론 소퇴성검사가 음성이면 말단생식기 결함으로 분류한다.

  10. 에스트로겐-프로게스테론 소퇴성검사가 양성이면 혈중 FSH, LH를 측정한다.

  11. 혈중 FSH검사에서 FSH치가 30 mIU/ml 이상이면 난소기능정지(ovarian failure)로 분류한다.

  12. 혈중 FSH치 및 LH치가 정상이거나 혹은 정상 미만이면 시상하부-뇌하수체 기능정지(hypothalamo-pituitary failure)로 분류한다.

무월경의 단계적 진단법

그림 12-2. 무월경의 단계적 진단법

15. 프로게스테론 소퇴성 검사란

프로게스테론 소퇴성 검사는 무월경 환자의 난소에서 에스트로겐을 어느 정도 생성하고 있는가를 검사하는 방법이다.

만약 무월경 환자가 에스트로겐을 어느 정도 생성하고 있다면, 즉, 혈중 농도로 40pg/ml 이상을 생성한다면 에스트로겐에 의하여 자궁내막이 증식되어 있기 때문에 프로게스테론을 외부에서 투여하면 자궁내막이 안정화된 다음 프로게스테론의 혈중 농도가 떨어지면 자궁내막의 안정화가 파괴되어 자궁내막이 탈락되면서 자궁출혈로 나타난다. 이때 소퇴성 출혈이 나타나면 양성이라고 부른다.

프로게스테론 소퇴성 검사를 하는 방법은 유제 프로게스테론(progesterone in oil) 200 mg을 근육주사하고 2주 이내에 소퇴성 출혈의 유무를 관찰한다. 만약 주사를 싫어하면 메드록시프로게스테론 아세테이트(MPA)를 1일 10 mg을 5 일간 투여한다.

프로게스테론 소퇴성 검사는 무월경 환자의 혈중 에스트로겐 농도를 알아보는 일종의 생체검사(bioassay)이며 이외에도 환자의 에스트로겐 상태를 알아보는 방법으로 다음과 같은 것들이 있다.

  1. 자궁경관 점액검사(cervical mucus test)

  2. 성숙 지수(maturation index)

  3. 자궁내막 생검(endometrial biopsy)

  4. 유방 발달 정도(Tanner classification)

  5. 혈중 에스트로겐의 방사면역 측정(estradiol RIA)

16. 에스트로겐-프로게스테론 소퇴성 검사란

에스트로겐-프로게스테론 소퇴성 검사란 자궁내막의 이상 유무를 검사하는 방법으로써 에스트로겐을 투여하면 자궁내막은 증식하기 마련이고, 이어서 프로게스테론을 투여하면 자궁내막이 탈락하면서 출혈하는 성질을 이용한 방법이다. 따라서 에스트로겐-프로게스테론 소퇴성 검사에서 양성이라함은 다음과 같은 것을 의미한다.

  1. 자궁내막 및 자궁은 정상이다.

  2. 월경 유출로(out-flow)는 정상이다.

에스트로겐-프로게스테론 소퇴성 검사를 하는 방법은 프레마린(premarin) 1일 2.5 mg을 25일간 경구 투여하고, 25일 중 마지막 5일간은 메드록시프로게스테론 아세테이트(MPA)를 1일 10mg 투여한다. 이때 유의할 점은 프레마린을 너무 소량 투여하면 위음성(false negative)으로 나타나기 때문에 프레마린을 1일 2.5mg 이상은 투여하여야 한다.

17. 단계적 접근법 이외에 검사를 한꺼번에 하는 방법

무월경을 진단하는데 이상과 같은 흐름표를 이용하여 단계적으로 접근할 수 있지만 (a) 검사 기간을 줄일 수 있고 (b) 환자의 번거러움을 피할 수 있기 때문에 다음과 같이 몇 가지 검사를 한꺼번에 하는 방법도 있다(그림 12-3).

  1. 무월경 환자가 오면 β-HCG 검사에 의하여 일단 임신을 배제한다.

  2. 임신이 아니면 혈중 FSH, LH, TSH 및 프로락틴 등을 측정하고 프로게스테론 소퇴성검사를 일차적으로 실시한다.

  3. 이상의 검사에서 프로락틴치가 높으면 프로락틴과다혈증으로 분류한다.

  4. 혈중 FSH치, LH치, TSH치가 정상이고 프로게스테론 소퇴성검사가 양성이면 시상하부-뇌하수체 기능부전으로 분류한다.

  5. 혈중 FSH치가 30 mIU/ml이상이면 난소 기능정지로 분류한다.

  6. 혈중 TSH치가 높으면 갑상선 기능저하증으로 진단한다.

  7. 프로게스테론 소퇴성검사가 음성이면 에스트로겐-프로게스테론 소퇴성검사를 실시한다.

  8. 에스트로겐-프로게스테론 소퇴성검사가 음성이면 말단생식기 결함으로 분류한다.

  9. 에스트로겐-프로게스테론 소퇴성검사가 양성이면 시상하부-뇌하수체 기능정지로 분류한다.

무월경의 또 다른 진단법

그림 12-3. 무월경의 또 다른 진단법

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