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기능성 자궁출혈(DUB)

1. DUB의 정의

기능성 자궁출혈이란 임신, 염증, 이물질 혹은 종양 등과 관계없이 순전히 생식내분비의 이상에 의하여 출혈하는 경우를 말한다.

2. DUB의 종류

1) 배란성 DUB(ovulatory DUB) : 배란을 동반하는 DUB

전체 DUB의 30%를 치지한다

    2) 무배란성 DUB(anovulatory DUB) : 전체 DUB의 70%를 차지한다.

    a.무배란성 DUB는 불규칙 월경과다(menometrorrhagia)를 일으키는 경우가 많으므로 조기에 치료하지 않으면 출혈이 심하여 shock에 빠져 생명이 위태로울 수 있다.

b.무배란을 치료하지 않고 장기간 방치할 경우 혈중 에스트로겐 과잉에 의하여 자궁내막암이나 유방암이 발생할 위험이 높다.

 

3. DUB는 내분비학적 4가지 범주

1) 에스트로겐 파탄성 출혈(breakthrough bleeding)

체내에서 프로게스테론의 분비는 없이 소량의 에스트로겐만 지속적으로 분비되는 경우, 소량 의 에스트로겐에 의하여 자궁내막이 제대로 증식이 되지 않기 때문에 자궁내막이 조금 증식하다가 탈락되면서 출혈하고 또 조금 지나서 자궁내막이 증식하다가 탈락되면서 출혈하기 때문에 출혈의 양은 소량이면서 간혈적으로 지속적으로 나타난다. 이와 같은 경우를 에스트로겐 파탄성 출혈이라고 부른다.

2) 에스트로겐 소퇴성 출혈

체내에서 프로게스테론의 분비는 없이 대량의 에스트로겐만 지속적으로 분비되는 경우, 높은 에스트로겐 농도 때문에 자궁내막은 과증식되면서 무월경을 지속한다. 그러나 갑자기 혈중 에스트로겐이 떨어지면 자궁내막도 탈락되면서 출혈을 하는데 프로게스테론의 영향이 없기 때문에 자궁내막이 조직적이고 일률적이며 동시에 탈락되지 않고 부분적으로 탈락되기 때문에 그 양이 많고 출혈기간이 길어진 다. 이것을 에스트로겐 소퇴성 출혈이라고 부른다.

3) 프로게스테론 파탄성 출혈

놀프란트(Norplant) 혹은 데포-프로베라(depo-provera)와 같이 프로게스테론 제제를 지속적으로 투여하면 혈중 에스트로겐에 비하여 프로제스테론의 농도가 높아짐으로서 자궁내막이 정상으로 발달하지 못하기 때문에 출혈이 나타난다. 이것을 프로게스테론 파탄성 출혈이라고 부른다.

4) 프로게스테론 소퇴성 출혈

에스트로겐의 영향을 받고 있던 자궁내막에 프로게스테론을 투여하면 프로게스테론의 혈중 농도가 올라가면서 프로게스테론의 영향으로 자궁내막이 조직학적으로 안정화되는데 몇일 후 프로게스테론의 혈중 농도가 떨어지면 자궁내막의 안정화가 파괴되면서 자궁내막의 탈락과 함께 출혈이 나타난다. 이것을 프로게스테론 소퇴성 출혈이라고 부른다.

4. DUB의 연령별 발생 빈도및 연령별 원인

1)연령별 발생빈도

  1. 사춘기 여성에서 20%

  2. 가임 여성에서 30%

  3. 45세 이상의 여성에서 50%

2) 연령별원인

a. 사춘기 여성의 DUB의 원인

  1. 시상하부-뇌하수체 미성숙

  2. :초경 직후에는 무배란성 월경을 하지만 FSH 분비곡선이 규칙적이면 비정상 출혈을 일으키지 않는다. 그러나 FSH 분비곡선이 불규칙하게 되면 난소의 에스트로겐 생성도 불규칙하게 되고 따라서 DUB를 유발하게 된다.

  3. 다낭성난소 증후군(polycystic ovarian syndrome)

    PCOS에 의한 DUB는 시상하부-뇌하수체 미성숙에 의한 DUB와는 달리 FSH보다 오히려 LH가 과잉 분비된다. 이로 인하여 난소에서 에스트로겐과 안드로겐이 과잉 생산되며 또한 배란이 되지 않는다

    . 과잉 생산된 에스트로겐은 자궁내막의 비후를 유도하고 따라서 DUB가 발생한다.

b.가임기 여성의 DUB의 원인

  1. 시상하부-뇌하수체 기능부전

    규칙적으로 배규란성 월경을 하던 여성이 다음과 같은 원인에 의해서 일시적으로 시상하부-뇌하수체 기능부전에 빠

    지고 따라서 무배란에 의하여 DUB를 일으킬 수 있다.

    프로락틴분비세포 증식증(lactotroph hyperplasia)

  2. 체중 감소

  3. 체중 증가

  4. 과격한 운동

  5. 스트레스

  6. 약물 복용

  7. 전신성 질환

  8. 다낭성난소 증후군:

    사춘기의 다낭성난소 증후군이 가임 연령이 되어도 그대로 유지되면서 이로 인한 DUB을 일으킨다. 나이는 40대 미만의 가임 연령이지만 조기에 난소의 노화가 일어나 난소 기능부전에 의한 무배란성 DUB가 생길 수 있다. 최근 이런 여성이 증가하는 추세에 있다.

     
  9. 난소 기능부전

  10. 프로락틴과다혈증

c.갱년기 여성의 DUB의 원인

    난소 기능부전

무배란성 DUB 진단에 필요한 임상 검사

  1. 출혈이 심한 경우에는 먼저 혈구검사(CBC)와 수혈을 위한 혈액형 검사 및 수혈교차 검사(cross match test)를 한다.

  2. 무배란성 DUB의 진단은 기질성 질환을 제외시켜야 그 진단이 가능하므로 다음 과 같은 검사를 실시하여 기질성 원인을 배재하여야 한다.

  3. 혈액응고 장애의 가능성이 있으면 프로트롬빈 시간(prothrombin time), 부분 트롬보플라스틴 시간(aPTT), 출혈 시간(bleeding time) 및 혈소판수(platelet count) 등을 검사하며 만약 혈우병의 가능성이 있으면 혈액응고 인자의 활성도 검사를 실시한다.

  4. 임신의 가능성이 있으면 혈액 혹은 요중 HCG 검사를 실시한다.

  5. 종양의 가능성이 있으면 영상 진단으로 골반 초음파, 컴퓨터 단층촬영술(CT) 혹은 자기공명단층촬영술(MRI) 등을 실시한다.

  6. 미혼 여성이 아닌 한 임신, 암, 염증 혹은 내분비 이상을 확인하기 위하여 자궁내막 생검(endometrial biopsy) 혹은 자궁내막 조직검사(D&C)를 실시한다.

  7. 자궁경부암의 가능성이 있으면 반드시 질세포진 검사(Pap test) 혹은 펀치 생검 (punch biopsy)을 한다.

  8. 염증의 가능성이 있으면 자궁경부 배양 검사를 실시한다.

  9. 내분비 이상의 가능성이 있으면 혈중 FSH, LH, TSH 및 프로락틴 등을 측정한다.

 

*자궁출혈의 진단시 다음 사항을 명심하여야 한다.

  1. 초경 직후의 연령층에서 비정상 자궁출혈이 있으면 그 원인의 20%는 혈액 질환에 기인한다.

  2. 가임 연령층에서 비정상 자궁출혈이 있으면 그 원인의 10 %는 암에 기인한다.

  3. 폐경 후 연령층에서 비정상 자궁출혈이 있으면 그 원인의 20 %는 암에 기인한다.

치 료

1. 무배란성 DUB의 치료 원칙

무배란성 DUB의 치료는 다음과 같은 원칙을 갖고 치료에 임하여야 한다.

  1. 우선 급성 출혈을 멈추게 한다.

  2. 재발성 출혈을 예방하기 위한 계획을 세운다.

  3. 심한 혈액 손실이 있으면 이를 위한 수액 요법 및 수혈 요법을 즉시 실시한다.

  4. 치료와 동시에 원인을 규명한다.

2. 사춘기 DUB의 대량 급성 출혈의 치료

1)사춘기 DUB의 대량 급성 출혈의 치료는 다음 3가지 방법이 있

경구 피임제를 투여하는 방법

경구 피임제를 1일 4정씩 5-7일간 투여하면 출혈은 대개 72시간 이내에 멈추게 된다. 만약 약물 치료에도 불구하고 72시간이 지나도 출혈이 멈추지 않으면 기질적 병변으로 생각하고 그 원인을 찾아야 한다.

이 경구 피임제 치료법은 다낭성난소 증후군의 DUB에는 적절한 치료법이지만 만약 DUB의 원인이 시상하부-뇌하수체의 미성숙이 원인이라면 경구 피임제를 투여하는 것은 조심하여야 한다. 그 이유는 시상하부-뇌하수체가 미성숙 상태인데 경구 피임제를 투여하면 경구 피임제의 에스트로겐 제제보다 4배∼6배나 강력한 성질 때문에 시상하부-뇌하수체를 과잉 억제할 염려가 있기 때문이다.

2) 사춘기 DUB에서 합성 프로게스테론 제제를 투여하는 방법

DUB 환자에서 대량의 출혈이 있는 것은 혈중 에스트로겐 농도가 높아 자궁내막이 과잉 증식한 것을 의미한다. 따라서 이런 경우에는 프로게스테론만 투여하여도 출혈을 멈추게 할 수 있다. 이때 흔히 임상에서 많이 사용하는 약제로는 메드록시프로게스테론 아세테이트(MPA)이며 1일 10 mg을 10일간 투여하며 투여 기간은 일정하지 않으며 대개 7일에서 20일 동안 투여한다.

3. 사춘기 DUB에서 에스트로겐 제제와 프로게스테론 제제를 병합하여 투여하는 방법

에스트로겐은 자궁내막을 빨리 성장시키는 작용이 있고 프로게스틴은 자궁내막의 기질 물질(ground substance)을 안정시키는 작용이 있기 때문에 두 가지 제제를 병합하면 자궁출혈을 효과적으로 멈추게 할 수 있다. 이때 흔히 임상에서 사용하는 에스트로겐 제제는 결합 에스트로겐인 프레마린(premarin)이며 1일 4-8mg을 경구 투여하는데 기능성 자궁출혈이라면 거의 항상 투약 후 3일 이내에 지혈된다.

만약 프레마린의 투약에도 불구하고 3일 이내에 출혈이 멈추지 않으면 기질적 병변으로 생각하고 그 원인을 찾아야 한다.

만약 프레마린 치료에 의하여 출혈이 멈추면 같은 용량으로 21일간 투여하고 마지막 17일에서 21일까지 메드록시 프로게스테론 아세테이트(MPA)를 1일 10 mg을 병합하여 투여한다.

4. 사춘기 DUB의 소량 지속적 출혈에 대한 치료

DUB 환자에서 소량의 출혈이 지속적으로 있다는 것은 혈중 에스트로겐 농도가 낮음을 의미한다. 이런 환자에서는 프로게스틴을 단독으로 치료하면 치료 효과가 나타나지 않는 다. 그 이유는 프로게스틴이 약리 작용을 제대로 발휘하려면 혈중 에스트로겐이 충분하다는 선행 조건이 있어야 하기 때문이다. 따라서 소량의 지속적인 DUB의 치료는 에스트로겐과 프로게스틴을 병합하여 투여하여야 한다.

이때 흔히 처방하는 방법으로는 프레마린 1일 4-8mg을 21일간 투여하고 마지막 17일에서 21일까지 메드록시프로게스테론 아세테이트(MPA) 1일 10mg을 투여한다.

이때 역시 투약에도 불구하고 3일 이내에 출혈이 멈추지 않으면 기질적 원인으로 생각하고 투약을 중단하고 원인 조사를 하여야 한다.

5. 사춘기 DUB의 재발 방지를 위한 치료

사춘기의 급성 대량 출혈은 위와 같은 방법으로 치료하여 일단 출혈을 멈춘 다음 DUB의 재발을 방지하기 위한 조치를 취하여야 한다. 왜냐하면 사춘기의 DUB는 그 원인이 단시일 이내에 해결되지 않고 장기간에 걸쳐 DUB가 나타날 수 있기 때문이다. 따라서 다음과 같이 재발 방지를 위한 치료를 하여야 한다.

시상하부-뇌하수체 미성숙이 그 원인이면 프로게스틴 제제를 매달 10일간 3 개월 내지 6 개월 정도 투여하면서 시상하부-뇌하수체가 성숙하여 정상적인 월경이 회복되기를 기다린다.

다낭성난소 증후군이 그 원인이면 장기간의 치료 계획을 세워야 한다. 실로 다낭성난소 증후군은 의사가 평생 동안 환자를 관리해야 하는 질환의 일종이다. 따라서 다낭성난소 증후군의 치료는 결혼해서 임신을 원할 때까지 MPA 1일 10mg을 매달 10일간 투여하든지 아니면 저용량 경구피임제를 투여하여야 한다. 만약 결혼해서 임신을 원하면 클로미펜 사이트레이트 (clomiphene citrate)를 사용하여 배란유도를 한다. 임신을 원하지 않으면 평생 프로게스틴 치료를 하여야 한다. 그렇지 않으면 자궁내막암이나 유방암이 잘 생기기 때문이다.

6. 가임 여성 및 45세 이상의 DUB에 의한 대량 급성 출혈의 치료

사춘기가 지난 결혼한 가임 여성에서는 어떠한 비정상 출혈도 자궁내막 생검 (endometrial biopsy)에 의하든지 아니면 자궁내막 조직 검사(D&C)에 의하여 반드시 조직 검사를 하여야 한다. 그 이유는 이 연령층에서는 임신의 합병증이나 암의 가능성이 높기 때문이다.

자궁내막 조직 검사를 하는 경우에는 조직 검사를 하는 것만으로도 출혈을 멈추게 한다.

그러나 자궁내막 생검을 실시하는 경우에는 이것만으로는 지혈치료가 되지 않으므로 반드시 호르몬 치료를 병합하여야 한다. 이때 사용하는 호르몬 치료는 다음과 같이 사춘기 DUB의 대량 출혈과 동일하다.

  1. 경구 피임제

  2. 합성 프로게스틴 제제

  3. 에스트로겐 제제와 프로게스틴 제제의 병합 치료

7. 가임 여성 혹은 45세 이상의 DUB의 재발 방지

이 연령층에서는 자궁내막 조직 검사 혹은 자궁내막 생검을 하게 되므로 조직 검사의 결과에 따라서 재발 방지를 위한 치료 방침을 결정한다.

조직 검사 결과가 단순 내막증식증(simple hyperplasia), 낭성 증식증(cystic hyperplasia), 비이형성 선종증식증(adenomatous hyperplasia without atypia) 등으로 확인되면 이들은 자궁내막암으로 진행될 확률이 2% 미만밖에 되지 않으므로 다음과 같이 치료한다.

  1. 만약 임신을 원하는 경우에는 클로미펜 사이트레이트를 투여하여 배란유도를 한다.

  2. 만약 임신을 원하지 않으면서 다낭성난소 증후군일 때는 프로게스틴 제제를 매달 10일간 투여하든지 아니면 저용량 경구피임제를 장기간 투여한다. 다낭성 난소 증후군은 폐경이 될 때까지 환자를 잘 관리해야 한다.

  3. 만약 임신을 원하지 않으면서 다낭성난소 증후군이 아닐 때는 프로게스틴 제제를 매달 10일간 투여하는데 이를 2-3 개월 동안 투여한다.

조직 검사 결과가 이형성 선종증식증(adenomatous hyperplasia with atypia)인 경우에는 23%가 자궁내막암으로 이행하므로 임신을 원치 않는 경우에는 자궁적출술을 시행하는 것이 원칙이다.

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